慎用糖皮质激素，预防GIOP，不做嘎嘣脆！

舒HUANLIANG 2016-01-18

展开全文

小编按：没有激素，现代内科会无力很多。不过，激素在展现它强大的抗炎作用的同时，它的副作用也肆无忌惮地展现了出来。幸运的是，经过了数十年的探索，人们对激素的认识大大加深了，大部分激素的副作用，也都已经变得可防可治了。

作者：张磊楠

审稿：北京协和医院内分泌科王曦

关键词：GIOP

来源：《从医开始，协和八的奇妙临床笔记》

你是否早已留意这一抹蓝？

临床的疑惑，在这里找到独特的经验理解，

繁杂的知识，也可以化为愉悦的文字体验。

《从医开始，协和八的奇妙临床笔记》抢先送给你。

1、骨质疏松症（osteoporosis，OP）

首先我们来了解一下骨质疏松症。骨质疏松症的特征是骨强度（骨密度和骨质量）下降、骨折风险增高。主要分为原发性和继发性两类。继发因素包括影响骨代谢的任何疾病和（或）药物，其中以糖皮质激素（glucocorticoid，GC）最常见。

骨质疏松的诊断依赖于骨密度的测定。骨密度有多种测定方法：

1）双能X线吸收测定法：主要测量中轴骨骼部位（脊柱、髋部）的骨密度。

绝经后女性和大于50岁男性：T值（与正常年轻人比较）

T=（患者骨密度－人群峰值平均骨密度）/人群标准差

绝经前女性和小于50岁男性：Z值（与同龄人比较）

Z值=（患者骨密度－同龄人平均骨密度）/人群标准差

2）超声骨密度（跟骨多，无放射）

3）X线平片

骨质疏松的诊断主要取决于T值，诊断标准如下：

正常：T≥-1 SD；

骨量减少：-2.5 SD <><-1>

骨质疏松症：T≤-2.5 SD；

严重骨质疏松症：T≤-2.5 SD，伴有一处或多处骨质疏松性骨折。

其中，Z值诊断骨质疏松的切点国际上尚未达成共识，一般以Z≥-2SD为正常，Z<>

2、糖皮质激素诱导的骨质疏松症（glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP）

很多疾病治疗过程中需要长期使用糖皮质激素，但糖皮质激素虽然能起到抗炎作用，也会造成骨质疏松等常见并发症。GIOP指的是糖皮质激素导致的骨质疏松症。

（1） GIOP的临床表现

常无明显症状，骨折后查X线或骨密度发现。

典型症状：疼痛，脊柱变形，脆性骨折（低能量、非暴力情况下发生骨折，常见部位在胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端）。

（2） GIOP的特点

1) 激素对骨密度影响与使用时间相关。治疗初始的3个月内骨密度下降迅速，6个月可达高峰，治疗第1年骨量丢失最明显（12％~20％），以后每年丢失约3％，骨小梁受累最显著。

2) 激素剂量越大，骨量丢失越多。

3) 无安全阈值（任何剂量GC使用均会影响骨密度）。

4) 停用后骨量可部分恢复。

5) 骨折与骨密度不平行。

（3） GIOP的防治方法

1）首先我们需要评估是否有骨折危险因素：

低BMI（≤19 kg/m²）；

既往脆性骨折史；

父母髋骨骨折史；

吸烟；

过量饮酒；

合并其他引起继发性骨质疏松的疾病（如类风湿关节炎）。

2）对于无骨折危险因素，使用任意剂量GC>3个月患者：监测骨密度（治疗前、治疗中均需监测，每隔6～12月复查1次）；生活方式干预（戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒）；使用GC同时给予补充钙剂和维生素D。

补钙：要求食物来源和额外摄入的每日钙元素达到1200~1500 mg。一般国人正常饮食中摄入的钙元素在400 mg左右。北京协和医院一般起始补充碳酸钙1500 mg/d，换算成元素钙600 mg/d。

补充维生素D（VitD）：正常人每日需摄入维生素D总量（包括食物来源）800~1000U。与普通维生素D相比，活性维生素D更适于老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者。活性维生素D包括1，25-双羟维生素D₃（骨化三醇）和lα-羟基维生素D₃（α-骨化醇）。前者无需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性，推荐剂量为0.25～0.5 μg/d，后者经25-羟化酶（需要肝脏代谢）羟化为1，25-双羟维生素D₃后具生物活性，推荐剂量为0.5～1.0 μg/d。

注意，补充钙剂和VitD需要检测血钙和24h尿钙，过高时需要减少药量，警惕肾结石和心血管疾病的风险。

3）对于有1个骨折危险因素，且GC使用≥7.5 mg/d 3个月以上患者；或有2个以上骨折危险因素患者：采取一般治疗加双膦酸盐。

双膦酸盐常用药物包括阿仑膦酸钠和唑来膦酸。

阿仑膦酸钠：口服70 mg，每周1次，空腹白开水送服，30 min直立，禁食任何饮料、食物和其他药物，注意溃疡病患者慎用，CCr <35>

唑来膦酸：5 mg入250 ml 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注>15 min，每年1次，CCr < 35="">

注意，使用双膦酸盐需要警惕胃肠道反应、一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状，肾功能损害和颌骨坏死（尤其在有严重牙周疾病或需行多次牙科手术的患者）。

4）对于用药前就有骨质疏松患者：除外继发因素后，按原发性骨质疏松症处理。

拓展阅读：

[1]Grossman JM, Gordon R, Rangath VK, et al. American College of Rheumatology 2010Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-InducedOsteoporosis. Arthritis Care & Research, 2010, 62(11): 1515–1526

[2]中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识. 中华风湿病学杂志, 2013, 17(6):363-368

[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2011, 4(1):2-17