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卢方平 潘月娟 清华大学第一附属医院肾内科 心血管疾病是血液透析患者最主要的死亡原因 (1)有许多传统因素与肾脏特异因素以及透析因素参与透析患者心血管疾病的发生发展，其中继发性左卡尼汀的缺乏是重要危险因素之一。 (2)如何降低透析患者心血管疾病死亡是目前国内外心脏病专家与肾脏病专家共同关注的课题，近年来我们应用大剂量左卡尼汀注射液治疗血液透析患者合并严重心血管疾病，取得了满意效果。这里我们选择2例典型患者，报道如下： 病例1. 患者郭xx，男性，59岁，因腹透26个月，胸闷、喘憋3月，加重伴胸痛1周 于2015年10月27日入院。2013年6月前患者因胸闷、憋气、双下肢水肿，血肌酐700umol/L，在外院行颈内静脉置管术，开始血液透析2月，患者透析后因乏力、心悸不适不能耐受，停止血液透析治疗。2013-8-27在我院行腹膜透析导管置入，术后2周开始每日4-5次腹透治疗，每次2000ml，夜间留腹，超滤量在1500ml/天左右。3月前患者活动后出现胸闷、憋气，停止活动后休息约3-5分钟症状缓解。 以后症状逐渐加重，且伴有夜间不能平卧及夜间憋醒，于2015-8-18住心内科，心电图提示V3-6导联ST段压低0.05-0.1mv；心脏超声提示室壁运动普遍减低，左室收缩功能明显减低（EF 24%），舒张功能中度受损，升主动脉宽，左心扩大，左室肥厚；冠脉造影提示前降支近段70%，中段狭窄80%，远段狭窄70%，回旋支中段80%弥漫性狭窄，右冠近段狭窄70%，中段80%弥漫性狭窄，左室后侧支85%，第一后降支99%闭塞。 诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非ST段抬高型心肌梗死,心功能I级（Killip分级），因合并肾功能不全及外周血管迂曲，未能行PCI术及CABG术治疗。 给予波力维75mg 1/日，阿司匹林肠溶片100mg 1/日，拜新同30mg 1/日，倍他乐克缓释片23.75mg 1/日，氯沙坦钾片50mg 1/日等治疗，症状好转出院。 30天前患者因“间断胸闷、喘憋、夜间不能平卧”住CCU治疗。 诊断急性肺水肿予以右颈内静脉置管并行床旁血滤治疗，症状好转出院。 2015-10-08再次因喘憋住心内科，药物保守治疗1周后症状好转出院。 1周前患者再次出现胸闷喘憋，夜间不能平卧，伴有后背部疼痛，疼痛持续3-4分钟，含服硝酸甘油症状能缓解。 两年来每日尿量在50-100ml，近1月体重下降约5kg。 既往高血压病史17年，否认糖尿病史。 入院查体：T:36.2℃ P:76次/分 R:22次/分 BP:129/86mmHg双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线外12.5px，心尖搏动弥散。无水肿。 辅助检查：2015-10-27入院 心电图：心率88次/分，I、avL、V4-V6导联T波倒置、ST段压低0.1-0.4mv，avR导联ST段抬高0.1mv，III,AVF 呈病理性Q波。 2015-10-09 心脏彩超：室壁运动普遍减低，左室收缩功能明显减低，舒张功能中度受损，升主动脉宽，左心扩大，左室肥厚，退行性主动脉瓣改变，二三尖瓣少量反流，EF 20%。 入院化验：血常规血红蛋白 94g/L，血尿素 11.08mmol/L，肌酸酐 890.0μmol/L；肌酸激酶MB同工酶 1.14ng/mL，肌钙蛋白-T 1.07ng/mL，N-末端B型钠尿肽原 >35000ng/L；肝功正常，血白蛋白28.8g/L。 入院诊断：急性冠脉综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心功能IV级； 慢性肾脏病5期，膜性肾病，肾性贫血，肾性骨病；高血压3级（极高危)。 住院经过：2015-10-27 行右股静脉置管后血透2小时，透析结束静脉注射左卡尼汀5g（左卡尼汀注射液为意大利Sigma-Tau药厂生产，商品名为可益能，进口注册证号H20080513）。 透析后胸闷、喘憋症状缓解，夜间能平卧入睡，双肺啰音较前减少。接下来一周每日血液透析，每次2小时，超滤900-1500ml，透析结束静脉注射左卡尼汀5g。2015-11-02患者症状缓解，肺部啰音消失，血液透析方案调整为每周三次,每次4小时,透析结束继续给于左卡尼汀5g。 2015-11-07动态心电图：频发室性期前收缩，部分成对，部分呈二、三联律，阵发室性心动过速，左室肥厚，ST-T改变。2015-11-11行动静脉内瘘成形术。手术过程中出现心率30-40次/分。2015-11-19带静脉透析导管出院。2015-12-8拔管，用自体动静脉内瘘透析，无不适。 病例2. 患者女性，55岁，因“维持血透2年，左前臂动静脉内瘘震颤消失3天”于2013年12月16日入我院肾内科。5年前诊断“多囊肝、多囊肾”，血清肌酐>300umol/L，口服尿毒清等治疗。2年前因喘憋、胸闷，夜间不能平卧就诊，血肌酐>900umol/L，在内蒙当地医院急行右侧颈内静脉置管行血液透析治疗，并行左前臂动静脉内瘘成形术。内瘘成熟后，应用此内瘘行维持血液透析治疗，每周透析1次。1年前因喘憋症状、恶心呕吐更改为每周透析2次。 10个月前因反复喘憋、恶心呕吐，更改透析为每周3次。5天前完成最后一次透析。3天前发现内瘘处杂音及震颤消失。入院前1天出现发热，最高体温38℃，伴寒战，咳嗽，夜间高枕卧位、胸闷气促。 入院体格检查：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：115/60mmHg，左肺呼吸音稍低，双肺底可闻及湿性啰音音，心界扩大，心尖博动位于左锁骨中线外约25px，双下肢轻度可凹性水肿。 心电图示：窦性心律，ST-T异常。 化验： 血常规：WBC 4.94Gpt/L，NEUT% 91.7%，RBC 3.80Tpt/L，HGB 117g/L，PLT 53Gpt/L，TnT 0.049ng/ml，MYO 220.1ng/ml，BNP>35000ng/L，CRP 77.9mg/L。 急诊行右侧颈内静脉置管行血液透析治疗。 因患者血小板低采用无肝素透析，透析至约30分钟行盐水150ml冲管1次，冲管后约2-3min患者突发心跳、呼吸停止，立即终止透析，并行心脏按压，约1分钟后，患者意识恢复，可触及颈动脉搏动、闻及呼吸。回病房后继续心电监护、吸氧、纠酸、抗感染等综合治疗。病情稳定后完善相关辅助检查。 胸片：左侧少量胸水伴肺膨胀不全，左下叶肺部感染。 心脏超声：双心室室壁运动普遍减低，主肺动脉宽，全心扩大，退行性二尖瓣及主动脉瓣改变，二、三尖瓣中大量反流，左室收缩及舒张功能重度受损，肺动脉高压，EF 18%，左室舒张末期内径 56mm。 考虑患者心功能极差，随时有猝死可能，先采取积极加强透析治疗，每天透析，透析3小时，每次体重较前下降0.3-0.5kg，每次血透结束静脉注射左卡尼汀5g。 1周后患者夜间能够平卧入睡，轻体力活动下无胸闷气短症状。复查心脏超声改变不明显EF 仍为18%。考虑患者一般情况好转，临床上心功能明显改善，签署知情同意书后于2013年12月30日行左前臂动静脉内瘘术，术中患者生命体征平稳，术后触诊内瘘震颤明显，听诊杂音良好。并应用内瘘透析，3天后出院回当地继续透析治疗。 2015年11月随访，患者一般情况良好，继续坚持规律血液透析治疗。 讨论： 卡尼汀（3-羟基-4-N-三甲基氨基丁酸）是自然界存在的水溶性化合物，属小分子物质，分子量162道尔顿。人体卡尼汀主要来自肉类食物如牛羊肉、鱼肉、家禽肉及奶制品，小肠是主要吸收部位，部分由肝脏、肾脏、大脑经亮氨酸与蛋氨酸生物合成，具体合成的量取决于从小肠吸收的量。 卡尼汀在心肌能量代谢中扮演关键性角色： 1. 运载长链脂肪酸进入线粒体参与β氧化； 2. 清除细胞内的酰基，解除堆积的长链酰基对细胞的毒性； 3.通过调节线粒体内酰基辅酶A和辅酶A的平衡来调节碳水化合物代谢。 继发性卡尼汀缺乏症常见于尿毒症患者，特别是维持性血液透析治疗患者 (3, 4)，这些患者存在卡尼汀摄入不足、肠道吸收减少、肾脏合成下降、血液透析过程中的丢失。 卡尼汀缺乏必然影响心脏的能量代谢。 研究发现(5)终末期心衰心脏移植患者心肌组织中的总卡尼汀 (TC)、 游离卡尼汀 (FC)、卡尼汀棕榈酰转移酶（CPT）活性明显降低，且与心脏射血分数呈线性关系，而长链酰基卡尼汀水平及长链酰基卡尼汀/游离肉碱比值明显升高，提示卡尼汀缺乏症可能会削弱脂肪酸和碳水化合物氧化。血浆长链酰基卡尼汀水平可以预测初始血液透析患者心血管死亡(6)。 心血管疾病是血液透析患者主要的并发症与合并症，也是最主要的死亡原因。影响心血管疾病发生发展的因素很多，近年来对心肌能量代谢的作用也越来越受到重视(7, 8)，补充卡尼汀可以改善患者的心脏情况。较早研究发现卡尼汀治疗8个月能改善透析患者的心脏情况，平均射血分数从32%提高到41.8%(9)，6个月的卡尼汀治疗能缩小心胸比(10)。近来有多中心随机对照研究表明12个月的卡尼汀治疗能提高射血分数，降低左室质量指数与BNP水平(11)。 我们报道的两例患者病例1是严重缺血性心脏病合并心律失常患者，病例2是严重充血性心力衰竭患者，尽管是综合性治疗措施，但其他措施都是常规治疗，唯独大剂量左卡尼汀注射液治疗是非常规治疗，因此推测较好的临床预后与大剂量左卡尼汀注射液治疗有关。 对血液透析患者合并严重心血管疾病患者，应用大剂量左卡尼汀注射液治疗的可能益处有：
参考文献： 1. Al-Dadah A, Omran J, Nusair MB, Dellsperger KC. Cardiovascular mortality in dialysis patients. Advances in peritoneal dialysis Conference on Peritoneal Dialysis. 2012;28:56-9. 2. Molyneux R, Seymour AM, Bhandari S. Value of carnitine therapy in kidney dialysis patients and effects on cardiac function from human and animal studies. Curr Drug Targets. 2012;13(2):285-93. 3. Bellinghieri G, Santoro D, Calvani M, Mallamace A, Savica V. Carnitine and hemodialysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2003;41(3 Suppl 1):S116-22. 4. Guarnieri G. Carnitine in maintenance hemodialysis patients. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2015;25(2):169-75. 5. Martin MA, Gomez MA, Guillen F, Bornstein B, Campos Y, Rubio JC, et al. Myocardial carnitine and carnitine palmitoyltransferase deficiencies in patients with severe heart failure. Biochimica et biophysica acta. 2000;1502(3):330-6. 6. Kalim S, Clish CB, Wenger J, Elmariah S, Yeh RW, Deferio JJ, et al. A plasma long-chain acylcarnitine predicts cardiovascular mortality in incident dialysis patients. Journal of the American Heart Association. 2013;2(6):e000542. 7. 苏冠华, 孙雨霏, 卢永昕. 心力衰竭的能量代谢重构及其治疗. 国际心血管病杂志. 2012 (02):65-7. 8. 刘秀敏, 柴亚玲, 马欣, 马春艳, 李毓杰, 朱锦云, et al. 左卡尼汀在缺血性心肌病心力衰竭患者中的应用. 中华老年心脑血管病杂志. 2013(10):1084-5. 9. Romagnoli GF, Naso A, Carraro G, Lidestri V. Beneficial effects of L-carnitine in dialysis patients with impaired left ventricular function: an observational study. Current medical research and opinion. 2002;18(3):172-5. 10. Matsumoto Y, Sato M, Ohashi H, Araki H, Tadokoro M, Osumi Y, et al. Effects of L-carnitine supplementation on cardiac morbidity in hemodialyzed patients. American journal of nephrology. 2000;20(3):201-7. 11. Higuchi T, Abe M, Yamazaki T, Okawa E, Ando H, Hotta S, et al. Levocarnitine Improves Cardiac Function in Hemodialysis Patients With Left Ventricular Hypertrophy: A Randomized Controlled Trial. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2015. 卢方平学术简历
主要学术贡献： 30年来一直从事肾内科、血液净化的临床、科研、教学工作。特别是在国内率先开展长时间高通量血液透析治疗透析相关腹水，硫代硫酸钠治疗钙性尿毒症性小动脉病，在国际上创新性应用静脉内膜剥离技术修复动静脉内瘘，恢复其功能。 主要学术与社会兼职： 北京中西医结合学会肾脏病专业委员会 常委 首都医科大学肾病学系学术委员会 委员 北京医学会肾病专业委员会 委员 北京中医药学会肾病专业委员会 常务委员 北京市血液透析质控中心 专家 临床组副组长 北京朝阳区血液透析质控中心 副主任委员 中国医院协会血液净化专业委员会血管通路学组 委员 《肾脏时讯》为凯德传媒旗下学术平台之一 致力于肾脏病领域学术及会议活动的推广与服务，若您有任何疑问，或有相关的会议或活动信息需要发布，欢迎您致电13720083021或邮件至webmaster@kdmedia.com.cn，我们将会与您联系并酌情协助发布和推广，感谢您的支持！ 觉得不错，记得给小编点赞哦~ |
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来自： limingxin1969 > 《慢性肾脏病》
