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即将于4月在成都召开的“2016华西耳科青年论坛暨华西医院第十一期颞骨解剖学习班”上，解剖奇才汤文龙医师将用大约6个小时的时间，演示头颈部的解剖。从颈部到腮腺，从中耳到侧颅底，来一次全方位的解剖之旅。 我和小汤哥商量，咱们这次就不出纸质版的解剖手册了，做成电子版，以便能让更多的人得以学习和参考；让参会的同道，提前预习；让参加解剖的学员，提前温习解剖要点，这一定会使读者收获更丰。 Ok，let's enjoy the dissection journey! 术者：汤文龙医师 深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院 汤文龙 一．颞骨及其毗邻结构的解剖step by step The temporal bone and related structures step by step dissection 二．扩大经迷路入路 经耳蜗入路 The enlarged translabyrinthine approach and transcochlear approach “纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。解剖是一门基于实践的学科，若想熟练地掌握颞骨解剖，除了要反复阅读相关著作之外，还要通过解剖示教、临床手术等多种途径的学习加深理解，进而参加颞骨解剖训练进行实践检验。通过一次次的颞骨解剖训练来找出自己的不足，然后再回到书本中进行学习。学习任何新的理论技能都需要有一个端正的态度，急于求成是不可取的，唯有通过从理论到实践再到理论这样的学习曲线，才能真正的掌握颞骨解剖的精髓！ 颞骨作为人体最复杂的一块颅骨，是整个侧颅底的灵魂所在。颞骨与毗邻的众多颅骨、肌肉以及穿行其间的神经血管一起构成了其复杂的三维解剖位置关系。术者力图通过6个小时的解剖示教，由浅入深逐层的为大家展示颞骨和相邻结构的解剖，以及侧颅底手术中常用的经典手术入路。 首先做左侧耳后大C形皮肤切口，为了便于显露腮腺区及颈部结构，切口向两端延伸，向上扩展至发际后、向下扩展至颈部，胸锁乳突肌前缘（图1）。 图1 皮肤切口 将皮瓣向前翻起，横断外耳道，首先分离颈部皮瓣，连同颈阔肌一起掀开，暴露浅筋膜内走行的颈外静脉、颈前静脉、颈丛皮支（枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经）、面神经颈支及下颌缘支。保留上述静脉和皮神经，清除浅筋膜、显露颈深筋膜浅层（封套筋膜），该筋膜包裹着胸锁乳突肌、斜方肌和下颌下腺。 于下颌骨下缘首先解剖下颌下三角、暴露下颌下腺、二腹肌前腹及后腹、面动脉、面静脉等结构。于胸锁乳突肌前缘定位并解剖颈动脉三角，该三角是由胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹所围成的。清除颈外侧深淋巴结，显露颈动脉鞘，辨认其表面走行的颈袢，打开鞘膜，暴露颈内静脉、颈总动脉和迷走神经。在甲状软骨上缘水平颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉，自下而上依次解剖颈外动脉及其分支：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、胸锁乳突肌支。在二腹肌后腹的下方、颈外动脉的浅面解剖出舌下神经，在甲状腺上动脉的附近解剖出喉上神经内支。在胸锁乳突肌上部深面确认副神经胸锁乳突肌支以及C1横突。至此，颈部解剖暴露已完成（图2,3）。 图2 SHM胸骨舌骨肌 AJV颈前静脉 SMG下颌下腺 OHM肩胛舌骨肌上腹 STA甲状腺上动脉 CCA颈总动脉 AC颈袢 MMBr面神经下颌缘支 IJV颈内静脉 DM二腹肌 XI副神经 SCMM胸锁乳突肌 PG腮腺 EJV颈外静脉 GAN耳大神经
将面部皮瓣向前掀至眶外缘水平，暴露出浅表肌腱膜系统。在头皮中，浅表肌腱膜系统是由帽状腱膜组成，分别包绕额肌、枕肌、降眉间肌和部分耳周肌肉。在颞区，浅表肌腱膜系统是指颞浅筋膜。在颊部，它移行为腮腺筋膜作为原始颈阔肌的遗迹。覆盖于腮腺表面的肌腱膜系统相对较厚，在其他部位则相对较薄。面神经及其分支走行于浅表肌腱膜系统之下。 自上而下依次在腮腺浅叶前缘解剖暴露出腮腺导管、面横动脉、面神经的颞支、颧支、颊支。同时在腮腺的上缘找出颞浅动脉和静脉、耳颞神经。在腮腺下缘找出面神经下颌缘支和颈支、下颌后静脉的前支和后支（图4）。 图4 ZMM颧大肌 FA面动脉 MMBr面神经下颌缘支 BBr面神经颊支 PD腮腺导管 TFA面横动脉 ZBr面神经颧支 TBr面神经颞支 OZA眶颧动脉 STA颞浅动脉 ATN耳颞神经 MM咬肌 PG腮腺 自乳突前缘、外耳道软骨下方与腮腺腺体之间深面解剖出面神经主干、面神经二腹肌和茎突舌骨肌支。耳后动脉是在二腹肌后腹和茎突舌骨肌上方，自颈外动脉向后发出的较小分支，可见由耳后动脉发出的茎乳动脉与面神经主干伴行。在二腹肌后腹前缘可解剖出发自颈外动脉的枕动脉，在前者后缘中点附近，可暴露副神经，副神经在此处恰走行于C1横突浅面（图5）。 图5 GAN耳大神经 RMV下颌后静脉 ECA颈外动脉 PG腮腺 EAC外耳道 FN面神经 PAA耳后动脉 OA枕动脉 IJV颈内静脉 DM二腹肌后腹 MP乳突 XI副神经 去除腮腺浅叶及深叶，暴露面神经主干分出的颞面干和颈面干（图6）。颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，汇合形成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后二支，穿出腮腺。前支与面静脉汇合注入颈内静脉，后支与耳后静脉汇合形成颈外静脉。去除面神经颞骨外段及咬肌，可暴露下颌支外侧骨面，咬肌神经勾绕颞肌肌腱的后缘自下颌切迹浅出，自咬肌深面穿入并支配该肌。用线锯离断颧弓，可暴露呈放射状走行的颞肌肌束。 图6 MM咬肌 FV 面静脉 MMBr下颌缘支 BBr颊支 ZBr颧支 TFA面横动脉 TBr颞支 IJV颈内静脉 ICA颈内动脉 EJV颈外静脉 RMV下颌后静脉 CFTr颈面干 TFTr颞面干 FN面神经 ECA颈外动脉 STV颞浅静脉 ATN耳颞神经 STA颞浅动脉 EAC外耳道 DM二腹肌后腹 XI副神经 MP乳突 将下颌骨冠突连同颞肌肌腱一起切下并向上翻转，暴露其深面的颞下窝区域。上颌动脉可走行于翼外肌的浅面或深面。切除下颌支的后缘，离断下颌关节，暴露出深面的上颌动脉下颌段。下颌神经的分支经过翼外肌和翼内肌之间，下牙槽神经与下牙槽动脉伴行经下颌支内侧面和蝶下颌韧带之间入下颌孔。 将翼外肌上下两头切除，暴露翼外肌深面的翼外板，观察翼外板与上颌骨后壁的结合处，以及翼突外板内侧的翼内肌内头。同时位于蝶骨大翼底面，翼外肌上头深面的卵圆孔及从中穿出的下颌神经分支均可暴露。在翼腭窝内，由上颌动脉向上发出的的眶下动脉与穿过圆孔由上颌神经所延续为的眶下神经伴行，经眶下裂入眶。 去除翼内肌，可暴露其深部的结构。在下颌骨体的内侧可见下颌舌骨肌和茎突肌，而在下颌角深面的二腹肌后腹下缘可见到舌下神经勾绕枕动脉，向前从外侧越过颈内、外动脉和舌动脉袢。颈外动脉在茎突肌纤维间穿过上行（图7）。 图7 BM颊肌 BN颊神经 LPP翼外板 FA面动脉 IAN&A下牙槽神经、动脉 LN舌神经 MA上颌动脉 XII舌下神经 SHM茎突舌骨肌 MMA脑膜中动脉 DTA颞深动脉 ECA颈外动脉 ATN耳颞神经 TMJ颞下颌关节 IJV颈内静脉 DM二腹肌后腹 FN面神经 EAC外耳道 XI副神经 MP乳突 于近二腹肌沟处切断二腹肌后腹，同时切断茎突舌骨肌，将二者翻向前，暴露出面动脉在颈外动脉的起始处（图8）。 图8 LPP翼外板 TVPM腭帆张肌 BN颊神经 FA面动脉 DM二腹肌（已切断翻向前） SHM茎突舌骨肌（切断翻向前） IAA下牙槽动脉 MA上颌动脉 SG茎突舌肌 MMA脑膜中动脉 XII舌下神经 ECA颈外动脉 AC颈袢 ICA颈内动脉 OA枕动脉 SP茎突 STA颞浅动脉 C1颈1横突 FN面神经 牵开上颌动脉及其分支，可暴露下颌神经出卵圆孔后发出的分支。脑膜中动脉起自上颌动脉，向深面走行穿入棘孔。下颌神经是三叉神经最大的分支，行于翼外肌和腭帆张肌之间，分为较小的前干和粗大的后干，前干包含了颞深神经、咬肌神经、翼外肌神经和颊神经；后干包含舌神经、下牙槽神经、耳颞神经、翼内肌神经。下牙槽神经发出下颌舌骨肌神经，并与下牙槽动脉伴行进入下颌孔。鼓索神经自岩鼓裂出颅后汇入舌神经（图9）。 咽旁间隙，顾名思义是围绕咽腔周围的区域，其内侧为腭帆张肌、腭帆提肌、咽缩肌；外侧为下颌支、翼内肌、腮腺后部及被膜；后界为翼状筋膜；向前方一直延伸至翼上颌裂。咽旁间隙由茎突膈膜（颈动脉鞘前部）分为茎突前间隙和茎突后间隙两部分。茎突前间隙位于翼内肌和腭帆张肌之间狭小的脂肪间隙内，茎突前间隙将颞下窝与内侧的鼻咽区外侧部分隔开，鼻咽区外侧部容纳腭帆张肌、腭帆提肌和咽鼓管。茎突后间隙内容纳颈内动脉、颈内静脉及后组颅神经。
图9 BM颊肌 LPP翼外板 TVPM腭帆张肌 BN颊神经 FA面动脉 APA腭升动脉 IAA下牙槽动脉 LN舌神经 IAN下牙槽神经 MMA脑膜中动脉 XII舌下神经 ECA颈外动脉 CCA颈总动脉 AC颈袢 ICA颈内动脉 OA枕动脉 IJV颈内静脉 C1颈1横突 暴露乳突皮质，辨认乳突及周围区域表面骨性标志，它们是前方的外耳道、外耳道后上方的Henle’s棘、道上三角（Macewen’s三角）、颞线、乳突尖。Henle’s棘位于外耳道的后上缘，其深面投影为外半规管和面神经鼓室段和乳突段交界处（即锥段）。颞线是颞上线向后方的延续，平颅中窝底，最终止于颧弓后根。由颞线前部和Henle’s棘后方所围成的区域称为道上三角（Macewen’s三角），其下方为鼓窦，半规管位于鼓窦的内侧壁。在颧弓水平以上，颞骨鳞部延伸向上覆盖大脑颞叶。 行完壁式乳突切除术，首先使用大号切割钻头磨除乳突皮质和浅表的乳突气房。辨认颅中窝脑板，在颞线水平磨出一条骨槽，代表颅中窝脑板的高度。然后在预计的乙状窦方向磨除骨质，钻头移动方向应平行于乙状窦，在颅中窝脑板平面的后缘到乳突尖间的连线附近磨除骨质。最后平行于外耳道后壁磨一条骨沟，将已经磨出的两条骨槽连接起来，从而形成一个三角形的手术区域。将三角形区域内的皮质骨用相同的大号切割钻去除，此步骤要求均匀地，逐渐地深入，切忌在一点上深入而形成一个深洞。要充分轮廓化乳突，充分暴露窦脑膜角并去除术腔边缘的悬垂骨质，从而获得一个碟形术腔。 轮廓化颅中窝脑板和乙状窦板，此处为便于辨认结构，两处结构表面的菲薄骨质均已去除。在上鼓室内可见砧骨短脚，处理此区域时需非常小心，以防止钻头对于砧骨短脚及听骨链的损害。磨除面后气房，轮廓化二腹肌嵴。进一步充分磨除乳突气房，轮廓化三个骨性半规管。 在二腹肌嵴前端和砧骨短脚之间定位面神经乳突段，之后换小号金刚砂钻头行后鼓室切开术，在鼓索和面神经之间开放面隐窝，由此路径可暴露圆窗、砧镫关节、锥隆起、镫骨肌肌腱和镫骨（图10）。
图10 I砧骨 CT鼓索 MT乳突尖 DR二腹肌嵴 FN面神经 L外半规管 MFD颅中窝硬脑膜 JB颈静脉球 S上半规管 P后半规管 SS乙状窦 继续使用大号切割钻头磨低外耳道后壁和上壁至鼓环水平，开放上鼓室，注意不要损伤听骨链结构。将鼓膜从鼓环内剥离，暴露出鼓室。断桥，磨低面神经嵴，但此处操作保留了鼓索和听骨链的完整性，以观察相邻结构间的位置关系（图11）。
图11 ECA颈外动脉 IX舌咽神经 ICA颈内动脉 A鼓环 C齿突 SP茎突 P鼓岬 M锤骨 I砧骨 OA枕动脉 SMA茎乳动脉 CT鼓索 FN面神经 L外半规管 S上半规管 P后半规管 ES内淋巴囊 VA椎动脉 SS乙状窦 切除鼓索神经，去除砧骨和锤骨，暴露出被其所遮挡的面神经鼓室段在鼓室内侧壁所形成的面神经管隆凸，在其下方为容纳镫骨底板的卵圆窗。圆窗位于卵圆窗的后下方，开口于悬垂的鼓岬边缘下方。在前庭窗的前方可见鼓膜张肌半管和匙突，鼓膜张肌肌腱绕过匙突呈直角转向外侧，附着于锤骨颈的内侧面。 切除部分鼓膜张肌与咽鼓管，暴露其内侧的岩骨段颈内动脉水平部，去除颈内动脉周围包绕的静脉丛，以显示伴行于颈内动脉的颈动脉神经。颈内动脉与其伴行结构一起进入颈动脉管，短距离上行后到达耳蜗的前下方，并于此处呈直角转向前内侧，水平走向岩尖。在破裂孔的内缘急转直上进入海绵窦的后部（图12,13,14）。
图12 GSPN岩浅大神经 GG膝状神经节 MN咬肌神经 V3下颌神经 TTM鼓膜张肌 CP匙突 FN面神经 L外半规管 St镫骨 ET咽鼓管 P鼓岬 TVP腭帆张肌 RW圆窗 SM镫骨肌 ATN耳颞神经 ICA颈内动脉 JB颈静脉球 APA腭升动脉 IX舌咽神经 SP茎突 IJV颈内静脉 SS乙状窦
图13 S上半规管 GSPN岩浅大神经 GG膝状神经节 L外半规管 AT顶转 OW卵圆窗 St镫骨 FN面神经 CN颈动脉神经 C耳蜗 RW圆窗 BT基底转 SM镫骨肌 ET咽鼓管 ICA颈内动脉 JB颈静脉球 SMA茎乳动脉 图14 GG膝状神经节 S上半规管 AT顶转 MT中转 BT底转 SV前庭阶 ST鼓阶 V前庭 RW圆窗膜 L外半规管 P后半规管 OSL骨螺旋板 为了更好地显示手术路径，我们现在换到右侧耳来进行下面的解剖。
图15 TTM鼓膜张肌 P鼓岬 MFP颅中窝底板 S上半规管 L外半规管 P后半规管 RW圆窗 FN面神经 DR二腹肌嵴 SDA窦脑膜角 SS乙状窦
图16 MFP颅中窝底板 TTM鼓膜张肌 ET咽鼓管 CP匙突 P鼓岬 S上半规管 L外半规管 P后半规管 RW圆窗 PE锥隆起 FN面神经 JB颈静脉球 DR二腹肌嵴 SS乙状窦 迷路的切除最初是由开放外半规管开始的。使用中等大小的切割钻头开放外半规管，然后开放后半规管，最后开放上半规管。外半规管与其它两个半规管所在平面近乎垂直。后半规管位于外半规管的后方，且外半规管的后缘指向后半规管的中心。后半规管走行方向几乎平行于后颅窝硬脑膜，其壶腹位于下端、面神经乳突段的内侧。前半规管走行几乎垂直于颞骨岩部的长轴。上、外半规管的壶腹位于二者的前端，并受前庭上神经支配。后半规管壶腹位于后半规管的下端，受前庭下神经的单孔支支配。在经迷路入路中，通过磨除上、外半规管的前端可暴露位于内听道底的前庭上区域和神经，磨除后半规管下端壶腹可暴露位于内听道底的前庭下区域及神经。上半规管的后端和后半规管的上端相结合形成单一管道，即总脚，并开口于前庭。因此，三个半规管在前庭只有五个开口。弓状下动脉行于上半规管中心区域（图15,16）。 切除迷路，暴露前庭。首先切除外半规管，这步操作需小心不要损伤位于骨性半规管下的面神经第二膝和面神经鼓室段。完整保留外半规管的下壁，可以防止损伤面神经。沿着外半规管向前上，可以找到外半规管和上半规管两个相邻的壶腹。由上半规管壶腹开始，沿着上半规管向后便可找到总脚。总脚是由上半规管和后半规管的非壶腹端共同构成的。上半规管壶腹的前壁的骨质一定要完整保留，这样做不仅可以保护鼓室段和迷路段面神经，避免在磨切骨质时造成损伤，也可以作为内听道上界的标志。由总脚开始，沿着后半规管可以找到后半规管的壶腹端，它位于面神经乳突段的内侧仅数毫米，需要格外小心，不能损伤面神经。在轮廓化面神经时，使用大小适中的钻头，在大量冲水的情况下，平行于神经走行方向进行面神经骨管周围骨质的磨除，直至神经表面仅残留一层很薄的透明薄层骨质为止（图17）。
图17 TTM鼓膜张肌 ET咽鼓管 CP匙突 P鼓岬 V前庭 S上半规管 CC总脚 FN面神经 轮廓化内听道。在用上半规管壶腹定位了内听道上界之后，就可以用金刚砂钻头磨除颅中窝脑板和内听道之间的骨质了。电钻磨除骨质的方向应该为由内向外，在磨除过程中需小心避免损伤颅中窝硬脑膜或磨开内听道骨壁并损伤其内的面神经内听道段。然后磨除内听道下界与颈静脉球之间的面后气房并辨认内听道下界，磨除此处的骨质时可以见到蜗导水管。蜗导水管是定位舌咽神经的重要标志，舌咽神经紧邻蜗导水管的下方，因此当磨除并开放了蜗导水管就意味着已达到了磨除内听道下界的最低点了。在定位了内听道后就可以由前向后再向下环绕内听道磨除其周围的大量骨质，直至内听道上仅剩余一层菲薄透明的骨质为止（图18）。
图18 GG膝状神经节 V前庭 IAM内听道 CA蜗导水管 JB颈静脉球 去除内听道后壁表面的薄层骨质，打开硬膜，自内听道底将上壶腹神经从骨管内分离，可以清晰地观察到前方的Bill嵴和面神经迷路段。在内听道底首先要辨认出横嵴，它是将内听道分为上下两部分的一个骨瓣，其上方为面神经和前庭上神经，下方为蜗神经和前庭下神经。将上壶腹神经从骨管内分离后，可以见到Bill嵴位于其前方，Bill嵴在手术中能够起到帮助辨认和保护前方面神经迷路段的作用使其免受损伤。同时磨除膝状神经节上覆盖的骨质。应充分磨除膝状神经节前方直至岩浅大神经的骨质和位于面神经迷路段与膝状神经节之间所成锐角也就是Fukushima嵴处的骨质，但要注意的是钻头不要损伤膝状神经节上方的颅中窝硬脑膜（图19）。 小心磨除Bill嵴，剪断膝状神经节前方的岩浅大神经，用钩针将面神经全程上的薄层骨片剥离，将面神经从骨管中分离出来，将改道后的面神经移向后方的后颅窝硬脑膜的上方、乙状窦的前方。面神经改道后，可见藏于其下方的镫骨肌肌腹（图20）。
图19 TTM鼓膜张肌 GG膝状神经节 CP匙突 Bill’s Bar 垂直嵴 P鼓岬 FNi面神经内听道段 FNl面神经迷路段 FNt面神经鼓室段 FNm面神经乳突段 SVN前庭上神经
图20 TTM鼓膜张肌 ET咽鼓管 CP匙突 P鼓岬 RW圆窗 PE锥隆起 SM镫骨肌 FN面神经 用咬骨钳咬除或使用大号的切割钻磨除面神经移位后其下方残存的面神经管。将鼓环下方的区域磨宽。用大号切割钻头磨除耳蜗，暴露出蜗轴，耳蜗基底转，中转和蜗顶（图21）。
图21 TTM鼓膜张肌 ET咽鼓管 AT顶转 BT底转 M蜗轴 CN蜗神经 RW圆窗 VN前庭神经 FN面神经 JB颈静脉球 继续磨除耳蜗周围的骨质，将耳蜗轮廓化，并暴露出位于耳蜗前下方的岩骨段颈内动脉。可见岩骨段颈内动脉后方紧邻颈静脉球（图22）。
耳蜗及岩尖骨质已充分磨除，暴露延伸至斜坡外缘和岩下窦。后颅窝硬膜已经充分暴露。切开硬脑膜，暴露桥小脑角区。至此经耳蜗径路已完成（图23）。
图24 CN VI外展神经 Pons桥脑 SPS岩上窦 CN V三叉神经 CN VII面神经 Flocculus小脑绒球 SPV岩上静脉 AICA小脑前下动脉 Cerebellum小脑岩面 改良经耳蜗入路的暴露范围，上至三叉神经，内侧到达脑桥前面及延髓和基底动脉外侧。外展神经在基底动脉外侧上升。小脑前下动脉（AICA）自基底动脉发出后行向外侧，位于外展神经的腹侧。该径路可在不牵拉小脑和脑干的情况下很好的暴露桥小脑角和桥前池。同时，该径路处理岩骨内颈内动脉时非常方便。在磨除颈内动脉周围的斜坡骨质时，可通过牵拉颈内动脉来增加操作空间（图24）。 至此，解剖示教步骤已全部完成。
四川大学华西医院
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