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第四章 骨性颞骨的解剖关系  图4-1 颞骨及邻近颅底的解剖关系  图4-2 颞骨及邻近颅底的解剖关系的内侧观 颞骨的岩部和乳突部向后与枕骨形成颅后窝前壁的外侧部分。在内侧，颞骨岩部沿着岩斜裂与枕骨斜坡和蝶骨体相连形成颅后窝前壁的内侧部分。颈静脉孔位于岩斜裂下外侧端的枕骨和颞骨之间。颞骨岩部构成颈静脉孔的前缘，枕骨髁部构成其后缘。颈静脉孔分为三部分：位于外侧的乙状部，有乙状窦走行；较小的内侧部（岩部）有岩下窦走行；中间部或颈静脉孔内部走行的有舌咽、迷走和副神经。 1.脑膜中动脉沟2.岩骨嵴3.乳突导静脉孔4.横窦沟5.岩上窦沟groove 6.乙状窦沟7.道上压迹8.内耳道9.枕骨鳞部10.枕内隆凸11.前床突12.卵圆孔13.三叉神经压迹14.颈静脉孔岩部15.颈静脉孔中间部16.颈静脉孔乙状部17.视柱18.后床突19.视神经管20.垂体窝21.斜坡22.舌下神经管23.枕骨大孔24.颈动脉管25.枕髁26.枕内嵴27.鞍背28.视交叉沟29.鞍结节30.岩斜裂  图4-3 颞骨和枕骨的下面观 岩尖沿着岩斜裂与枕骨的斜坡部相接。颈静脉孔位于岩斜裂与枕乳缝的下端之间。位于颞骨岩部下表面的颈静脉窝内容纳颈静脉球。茎乳孔位于颈静脉孔的正外侧。颈动脉管外口位于颈静脉孔的前方。通常右侧颈静脉孔较左侧大。下颌骨髁突所在的下颌窝位于颞骨颧突根部的内侧。 1.颞骨颧突2.颞骨鳞部3.下颌窝4.岩尖5.颞骨鼓部6.颈静脉窝7.枕骨斜坡部8.枕髁9.茎乳孔10.茎突11.枕骨髁部12.枕骨颈静脉突13.颞骨岩部14.枕骨15.枕骨大孔16.枕骨鳞部17.乳突18.咽结节19岩尖破裂孔部20.颈动脉管  图4-4 由蝶骨、颞骨及枕骨组成的颅底中后部的下面观 颞骨鳞部构成了颅中窝底的后部和颅中窝的外侧壁及容纳有下颌骨髁突的下颌窝还有颧弓的后部。颞骨鼓部构成了外耳道的前、下壁和部分后壁，鼓室的底和邻近的咽鼓管的骨性部分及下颌窝的后壁。乳突部包括乳突气房和鼓窦。岩部容纳有听觉及前庭迷路、颈动脉管、面神经管和内耳道。颈动脉管外口开口于颈静脉孔的前方。颈静脉球所处的颈静脉窝位于岩部的下表面。茎乳孔开口于二腹肌沟的前缘和茎突之间。茎突在鼓部后方向下突出，有三条茎突肌附着其上。 1.腭大孔2.腭骨水平板3.鼻后孔4.鼻后棘5.犁骨6.翼突外侧板7.翼突内侧板8.卵圆孔9.斜坡10.棘孔11.破裂孔12.蝶骨棘13.下颌窝14.茎突15.颈动脉管16.岩斜裂17.颈静脉窝18.动静脉嵴19.茎乳孔20.乳突21.二腹肌沟22.枕髁23.咽结节24.枕骨颈静脉突25.枕骨大孔26.髁导静脉孔27.颞骨颧突28.颞下嵴29.腭小孔30.翼突沟  图4-5 右侧颞骨、蝶骨和枕骨下面的斜位放大观 颞骨的鼓部位于前方的鳞部和后方的岩部和乳突部之间。颞骨岩部楔入蝶骨与枕骨之间。岩尖指向破裂孔并且通过岩斜裂与枕骨斜坡相隔。容纳有颈静脉球的颈静脉窝的顶，位于岩部的下表面。颞下窝的骨性边界前方为上颌骨的后外侧面，前内侧为翼突外侧板，外侧为下颌支，后方为颞骨的鼓部和茎突。颞下窝的顶前方为蝶骨大翼的颞下面，是卵圆孔和棘孔所在的部位，后方为颞骨鳞部。颞下窝外侧与容纳颞肌的颞窝，二者以蝶骨大翼外侧面的颞下嵴相区分。颞下窝的下方、后内侧面和上外侧面开放，无骨壁围绕。 1.乳突2.颞骨鼓部3.下颌窝4.颧骨前结节5.颞下嵴6.二腹肌沟7.茎乳孔8.枕骨颈静脉突9.茎突10.蝶骨棘11.棘孔12.卵圆孔13.眶下裂14.枕髁窝15.枕髁16.颈静脉窝17.岩斜裂18.翼突外侧板19.舟状窝20.翼突内侧板21.翼突钩22.上颌结节23.犁骨24.腭骨水平板25.斜坡26.枕骨大孔27.破裂孔  图4-6 右侧颞骨下面观，其中A为整体观，B为放大观 颞骨鳞部构成了颅中窝的部分底壁和颅中窝的整个外侧壁。同时它也构成了容纳下颌骨髁突的下颌窝的顶壁。鼓部构成了外耳道的前、下壁及部分后壁，下颌窝的后壁及部分鼓室的底壁以及咽鼓管的骨性部分。乳突部包含乳突期房和鼓窦。岩部含有听觉和前庭迷路、内耳道、颈动脉管和面神经管。岩部还构成了颈静脉孔的前缘和容纳颈静脉球的颈静脉窝。颈内动脉进入了位于颈静脉窝前方的颈动脉管外口，从位于岩尖的颈动脉管内口穿出，在此颈内动脉转向上进入海绵窦。颈动脉管位于颈静脉孔的前方。鼓室小管位于颈静脉窝和颈动脉管之间，内有舌咽神经的Jacobson支通过，其在小管内走行到达鼓室腔，最终到达颅中窝并变成岩小神经。茎突部突向下方并被包于由鼓部的基底所形成的骨鞘内。茎乳孔位于茎突后方，二腹肌沟的前方附近。 1.颞骨颧突2.颞骨鳞部3.下颌窝4.颞骨岩部5.颞骨鼓部6.颈动脉管7.颈静脉窝8.乳突9.二腹肌沟10.茎突11.茎乳孔12.Jacobson神经管13.Arnold神经管14.蜗导水管15.动静脉嵴  图4-7 右侧颞骨外侧观 鳞部构成了颅中窝的部分外侧壁和底壁及颧弓的后部，下颌窝的上面。在颧弓的水平以上，鳞骨垂直部延伸向上覆盖大脑颞叶。颧突实际上是鳞部的一部分，位于鳞骨的垂直部与水平部的交界处，由外耳道的前方开始向前，其根部起始端膨大，称为颧骨后结节。再向前可见颧弓根逐渐变细形成下颌关节窝，然后再次变厚形成颧骨前结节。最后颧弓逐渐变细变薄，止于颧骨颞骨。在外耳道后上方，颧弓向乳突上方延伸，形成乳突上嵴，也称为颞线，代表了颅中窝底水平。乳突上嵴向后上方与颞上线相延续。骨性外耳道的前后壁上半部分亦由鳞骨构成，外耳道后上方可见Henle棘。鼓部构成了下颌窝的后壁，外耳道的前壁、下壁及部分后壁，鼓室的底和邻近的咽鼓管的骨性部分。茎突包于由鼓部的基底所形成的骨鞘内，并突向下方，作为三块茎突肌的附着点。乳突部位于外耳道的后部并包含乳突气房以及由气房融合所形成的一个大的腔隙，即鼓窦。迷路后入路、经迷路入路和经耳蜗入路均直接通过乳突部。二腹肌附着于乳突尖内侧的二腹肌沟。蜗窗暴露于鼓室的内侧壁。 1.颞骨鳞部2.乳突上嵴3.乳突部4.下颌窝5.筛区（Macewen三角）6.蜗窗7.颧骨后结节8.颧骨前结节9.颧突10.颞骨鼓部  图4-8 左侧颞骨外侧观 此图可更清晰地显示筛区结构。由于数条小的引流中央气房或鼓窦的导静脉在外耳道后上方穿过乳突皮质，构成了Macewen三角内凹陷筛状的结构，故又名筛区。通过骨性外耳道，可看到鼓室内侧面的鼓岬和蜗窗等结构。鼓岬位于鼓室的内侧壁，覆盖于耳蜗基底转、蜗窗和前庭窗的表面。镫骨底板位于前庭窗上。蜗窗由蜗窗膜所封闭。  图4-9 右侧颞骨及周围骨质的外侧观 通过此图，可看到颞骨周围的骨缝关系，在外耳道后上壁可看到较为明显的Henle棘。Henle棘沿着外耳道的后上缘 突出，位于浅表，外半规管和鼓室段与乳突段面神经的移行处位于Henle棘深部。鼓窦位于Henle棘后上方被称为道上三角的浅表凹陷区域的深处。 1.人字缝2.鳞状缝3.星点4.顶乳缝5.枕乳缝6.枕骨鳞部7.Henle棘 8.乳突上嵴  图4-10 左右两侧颞骨的上面观 颞骨上表面的内侧部分有三叉神经节及Meckel囊所覆盖的三叉神经压迹。其后外侧是覆盖在前半规管表面的弓状隆起。弓状隆起的外侧是鼓室盖。鼓室盖是一薄层骨板，构成了鼓窦、鼓室上隐窝和外耳道的顶壁。在前方靠近岩尖部有两个小孔，内侧者为面神经裂孔，起自面神经膝状神经节的岩大神经由此裂孔穿出，并有脑膜中动脉发出的岩动脉伴行。外侧裂孔较小，有岩小神经和鼓上动脉走行。面神经裂孔前方是颈动脉管和破裂孔。在面神经裂孔外侧平行的骨管为鼓膜张肌半管。颞骨向前与蝶骨，向上与顶骨，向后与枕骨向连接。鳞部的颧突有一前一后两个根，下颌骨髁突位于两根之间的下面。 1.颧突2.颞骨鳞部3.颞骨岩部4.颞骨乳突部5.岩尖6.三叉神经压迹7.岩小神经沟8.岩大神经沟9.鼓室盖10.岩骨嵴11.弓状隆起12.乙状窦沟  图4-11 磨除颅中窝底的骨质和气房并暴露骨性的耳蜗囊腔、三个半规管以及内耳道，并与未磨除的完整颞骨标本进行对比。耳蜗位于内耳道底的前内侧。前、外和后半规管位于内耳道底的后外侧。横嵴将内耳道底分为上下两部分。面神经和前庭上神经走行于横嵴上方，蜗神经和前庭下神经走行于其下方。 1.岩小神经沟2.岩大神经沟3.颈动脉管4.三叉神经压迹5.内耳道6.耳蜗7.弓状隆起8.鼓室盖9.岩骨嵴10.前半规管11.外半规管12.后半规管13.骨性外耳道14.颞骨鼓部 图4-12 左右两侧颞骨后面观 颞骨鳞部组成颅中窝的外侧壁和部分底壁。乙状窦沟沿着乳突部内侧面下降。内耳门开口于岩部后表面的中央。三叉神经压迹、三叉神经隆起、道上压迹和弓状隆起位于岩部的上表面。弓状下窝位于内耳道的上外侧，有小脑前下动脉发出的弓状下动脉通过，向内直接到达前半规管弓。前庭导水管又称内淋巴导管，开口在弓状下窝的后方，此裂隙样的外口由一个很薄的叶片状骨悬盖，在孔的远端骨表面有一个压迹，内淋巴囊的脑膜段位于此。在内耳道下方有一漏斗状的开口，为蜗导水管，也称外淋巴管。内耳门位于岩骨后面中央，前唇圆钝，后唇锐利。内耳道长度约为1cm。内淋巴管连接着位于岩部的前庭和位于岩部后表面、内耳道下外侧的内淋巴囊。颈内突分隔了颈静脉孔的岩部和乙状部。 1.岩尖2.三叉神经压迹3.三叉神经隆起4.道上压迹5.弓状隆起6.鼓室盖7.岩骨嵴8.弓状下窝9.内耳道10.内淋巴导管11.颈静脉孔岩部12.颈静脉孔中间部13.颈静脉孔乙状部14.颞骨乳突部15.颞骨鳞部 图4-13 另一左侧颞骨的后斜位观 乙状窦沿着乙状窦沟的乳突部后表面下降并沿着岩部的下表面转向上，形成位于颈静脉窝内的颈静脉球。内耳道开口于岩部后表面的中央。三叉神经压迹和弓状隆起位于岩部的上表面。内耳门在道上压迹的下方。道上压迹位于三叉神经隆起的外缘和弓状隆起之间。内淋巴管连接着位于岩部的前庭和位于内耳道后表面下外侧的内淋巴囊。鼓室盖位于弓状隆起的外侧上表面，是一层菲薄的骨质，它构成了外耳道、鼓窦和鼓室的顶壁。 1.颞骨鳞部2.内耳道3.弓状下窝4.内淋巴导管5.蜗导水管6.鼓室盖7.弓状隆起8.道上压迹9.三叉神经隆起10.三叉神经压迹11.颈静脉窝12.乙状窦沟13.茎突 图4-14 磨除右侧颞骨的后壁，同时保留内耳道、半规管和耳蜗。前半规管向上方突出于颅中窝底的弓状隆起。后半规管被暴露于前半规管的外侧。前半规管的后端与后半规管的上端连接形成总脚，并开口于前庭。已去除岩尖部的乳突气房。耳蜗在内耳道底的前内侧向上突起。去除乙状窦沟内侧的部分乳突气房。保留终止于颈静脉孔岩部的蜗导水管。内淋巴囊位于颞骨后壁上、外半规管的下方。颞骨和枕骨的颈静脉突将颈静脉孔分为岩部和乙状部。舌咽、迷走和副神经通过位于颈静脉孔岩部和乙状部之间的颈静脉孔中间部出颅。 1.前半规管2.耳蜗3.总脚4.后半规管5.蜗导水管6.内淋巴导管7.颞骨颈内突8.颈静脉孔岩部9.颈静脉孔乙状部10.横窦沟11.乙状窦沟12.茎突13.岩骨嵴14.内耳道15.乳突气房 图4-15 磨除右侧颞骨的外侧壁，同时保留外耳道、半规管和耳蜗以及颅中窝、乙状窦和颅后窝表面的薄层骨板。可见位于骨性外耳道后上部的Henle棘大致与深部的面神经鼓室段和外半规管的位置相对应，鼓窦位于Henle棘后面，外耳道的后上壁与颅中窝底之间的凹陷深部。经过骨性外耳道，可见其深部的鼓室内侧壁表面的蜗窗、前庭窗和鼓岬结构。通过乳突切除术，磨除了乳突气房并暴露了Trautman三角后，轮廓化三个半规管，比较其与浅表骨性结构之间的位置关系。 1.前庭窗2.鼓岬3.蜗窗4.后半规管5.外半规管6.前半规管7.岩骨嵴8.颅中窝脑板9.Henle棘10.二腹肌嵴11.颞骨鼓部12.颧骨后结节13.颧骨前结节14.下颌窝15.颧突16.颧骨鳞部17.乙状窦骨板18.茎突19.乳突上嵴 图4-16 右侧颞骨下表面的后面观 容纳有颈静脉球的颈静脉窝位于颞骨岩部的下外侧。颈内嵴沿着颈静脉窝的内侧部向前延伸分隔颈静脉孔的岩部和乙状部。颈动脉管开口于颞骨下表面，其在颞骨内直接向上走行，而后向内侧到达岩尖，位于二腹肌沟前缘的茎乳孔隐藏在乳突尖内侧。茎突突向下方并包于由颞骨鼓部的后缘沿着茎突的前缘所形成的骨鞘内。 1.颞骨颈内突2.颈静脉孔岩部3.颈静脉孔乙状部4.颈内嵴5.内耳道6.内淋巴导管7.颈动脉管8.茎突9.颞骨鼓部10.二腹肌沟11.乳突尖12.颞骨鳞部13.岩尖 图4-17 已暴露幕上下区域硬脑膜结构，同时保留骨缝 星点位于人字缝、枕乳缝和顶乳缝三缝交界处，通常位于横窦和乙状窦交界处的下部。乳突上嵴位于颅中窝底水平，乳突上嵴与鳞状缝的交界位于岩骨嵴的外侧端。顶乳缝与鳞状缝的汇合点位于岩骨嵴外侧端下方数毫米处，乙状窦和横窦交界区的前缘位于鳞状缝与顶乳缝的交界点。颞上线向下方延续为乳突上嵴。在乳突上嵴上方水平通常存在脑膜中动脉的后支。以上所述的颞骨表面解剖标志对于术中判断骨质下方结构起到很好的定位作用。 1.鳞状缝2.人字缝3.乳突上嵴4.前半规管5.外半规管6.后半规管7.砧骨8.面神经（乳突段）9.鼓索10.颈静脉球11.乙状窦12.颅后窝硬膜13.枕乳缝14.二腹肌嵴15.外耳道后壁16.乳突尖17.颅中窝硬膜18.星点19.顶乳缝20.脑膜中动脉后支 第七章 颞骨与侧颅底之间的解剖关系 图7-1 左侧骨性颅底外侧面颞下窝周围解剖关系 颞下窝位于中颅底的下方、颅底的侧面，其概念与颞窝相对应。颞窝位于颧弓和蝶骨大翼的颞下嵴以上，容纳颞肌，颞下窝位于蝶骨大翼的颞下嵴以下，顶壁为颅中窝底壁，由蝶骨和颞骨共同构成；前壁为眶外侧缘和上颌窦后壁，内侧壁为蝶骨翼突板及咽旁肌肉；外侧壁有下颌骨、颞肌和咬肌；下方与颈部相通，后部与咽旁间隙相续，其内部容纳翼内肌、翼外肌、下颌神经及其分支、上颌动脉及其分支以及翼静脉丛。图中颧弓阻挡了侧方暴露颅底。颧弓的切断可以暴露蝶骨大翼的底面和外侧缘，显露翼腭窝和翼外板的上部，但应考虑保留关节结节的部分完整对于保持下颌关节稳定的必要性。外耳道位于颞下窝的后上方，形成外耳道下前壁的鼓部，向下形成包绕茎突的骨鞘，茎突为侧颅底手术中重要的解剖标志，其附着的肌肉与隔膜形成颞下窝与下颌后间隙之间的屏障。 1.翼点2.鳞状缝3.额颧缝4.蝶骨大翼5.鼻前棘6.鼻骨7.颧面孔 8.颧弓9.关节结节10.乳突上嵴11.上颌骨12.翼突外侧板13.翼上颌裂14.下颌窝15.蝶骨棘突16.外耳道17.乳突18.茎突19.额骨20.顶骨21.颞骨鳞部22.眶腔 图7-2 左侧骨性颅底颞下窝周围解剖关系外下观 从外下方观察颞下窝，可以不受颧弓的阻挡，清楚地观察颞下窝的顶壁、前壁和内壁。翼上颌裂位于上颌骨和翼突体部之间，呈V形，为颞下窝和翼腭窝之间的通道，上颌动脉由此进入翼腭窝。颞下窝的底面凹凸不平，同侧后部磨牙和上颌骨的后面形成颞下窝的前壁，期前内侧经硬腭后部上方的鼻后孔与鼻腔相毗邻，内侧经硬腭下方的口咽部与口腔相邻，其内后方即为颅底的斜坡，后方为颈静脉孔区，后外侧为下颌窝、乳突及外耳道，外侧为颧弓。颞下窝的前部经眶下裂与眶腔的后部相通，经翼上颌裂与翼腭窝相通，两块垂直向下的骨板分别为翼突内侧伴和翼突外侧板，期间所形成的凹陷称为翼窝。翼突外侧板后缘的根部为卵圆孔，是下颌神经出颅的孔道；翼突内侧板的后缘为破裂孔，颈内动脉在此处由岩骨段移行为海绵窦段。 1.眶下裂2.翼上颌裂3.翼突外侧板4.岩鼓裂5.蝶骨棘突6.棘孔7.卵圆孔8.茎突9.茎乳孔10.颈静脉窝11.翼窝12.翼突内侧板13.斜坡14.腭骨水平板15.犁骨16.枕髁17.下颌窝18.外耳道19.颞骨鼓部20.乳突21.颧弓22.上颌骨23.颞下嵴24.乳突上嵴 图7-3 左侧骨性颅底颞下窝周围解剖关系下面观 颞骨鳞部与岩部向前与蝶骨大翼相连，岩骨尖面对破裂孔，与枕骨之间以岩斜裂为界。枕骨与颞骨岩部汇合共同形成颈静脉孔。下颌窝前方为关节结节。蝶鳞缝向下延续，其终末与岩鼓裂相交汇。蝶骨棘突前方为棘孔，有脑膜中动脉穿行其中。棘孔前内侧为卵圆孔，为三叉神经下颌支出颅处。咽鼓管沟是咽鼓管的软骨部附着于颅底处，位于蝶岩裂的颅外面，破裂孔和颈内动脉管的前外侧，卵圆孔和棘孔的后内侧。眶下裂的外侧部分在蝶骨大翼下方开口于颞下窝，内侧部分在岩尖下方上颌骨和翼突之间开口于翼腭窝。 1.眶下裂2.颞下嵴3.关节结节4.卵圆孔5.岩鼓裂6.茎突7.蝶骨棘突8.棘孔9.颈动脉管10.颈静脉窝11.茎乳孔12.颞骨鼓部13.下颌窝14.岩尖15.岩斜裂16.枕髁17.翼突外侧板18.翼突内侧板19.翼窝20.腭大孔21.腭骨水平板22.切牙孔23.犁骨24.斜坡25.枕骨大孔26.上颌骨27.颧弓28.乳突29.二腹肌沟30.枕骨颈静脉突31.乳突上嵴32.鳞状缝33.蝶鳞缝34.咽鼓管沟35.破裂孔36.鼻后孔 图7-4 右侧尸头颌面浅层解剖 将颌面部皮肤严格按皮下进行分离，将面部皮肤和面部脂肪层绝对分开才能达到这一暴露，掀开皮瓣后，清除皮下脂肪，游离神经、血管结构。颌面部皮下集中了许多细小的血管和神经，其中以面神经的分支最为重要。颌面部可根据颧弓和下颌角依次分为颞部、颞下部和下颌下部三部分。颞部解剖层次从浅至深依次为皮肤、皮下、颞浅筋膜浅层、脂肪垫、颞浅筋膜深层、颞肌、颞深筋膜和颞骨。其中面神经的颞支位于颞浅筋膜浅、深两层之间的脂肪垫中，形成精细的神经丛，最后进入眼轮匝肌和额肌，本例尸头标本中将神经丛游离并在其深处置一黑色物体，以反衬出脂肪垫内精细的神经网络结构，术中进行颞肌筋膜间分离时应避免损伤面神经。 颞下部的解剖复杂，腮腺和腮腺导管位于浅层，面神经从后向前穿腮腺浅深两叶之间达腮腺前缘行于皮下呈扇形分布于同侧面部，出腮腺前缘后，面神经分为五支，自上而下依次为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。面神经各分支间均有不同程度的交通吻合。 颈阔肌位于下颌下部的浅层，其下有丰富的脂肪和静脉吻合，深层有胸锁乳突肌，下颌骨深面有下颌下腺，下颌骨的后面有大动、静脉的分支走行。 颞浅筋膜的深层直接附着于颞肌纤维的表面，向下形成颞肌肌腱的主要成分，附着于下颌骨冠突、下颌骨前缘和下颌骨切迹的上缘。颞肌的浅面有颞浅动脉的额支、顶支以及面神经的颞支，在颞支的周围常常伴有颞浅动脉的分支眶颧动脉。面神经的颞支穿出腮腺后，横跨颧弓的后1/3表面上行向前达眶上缘区域，并非单一一支，而是数支相互交通成网，手术中耳前皮肤切口尽量靠近耳屏可避免面神经颞支的损伤。面神经的颧支同样有面横动脉伴行，位于颧弓下腮腺导管之间区域，与颧弓和腮腺导管相平行。 腮腺导管起自腮腺中上1/3交界处前缘，位于颧弓下方1.5cm，向前注入口腔上颌第二磨牙的黏膜开口，为腮腺的唯一通路，活体颜色与脂肪不易区分，术中应妥善加以保护。约20%在腮腺导管上方、颧弓下方会出现副腮腺。咬肌位于腮腺及面神经分支的深面，咬肌附着于下颌骨的外侧面，分别以两个头起自颧弓下缘的内外两个面，较浅的前头起自颧弓外侧面，向下附着于下颌面外面；深部的后头起自颧弓内侧面，向下附着于下颌骨体部。 1.颞浅动脉顶支2.颞浅动脉额支3.耳颞神经4.眶颧动脉5.面神经颞支6.面神经颧支7.面神经额支8.面神经9.耳大神经10.下颌后静脉11.枕额肌枕腹12.枕额肌额腹13.耳前肌14.耳上肌15.耳后肌16.眼轮匝肌17.颧大肌18.颧小肌19.腮腺20.耳屏21.耳廓22.枕小神经23.胸锁乳突肌24.斜方肌25.副腮腺26.口轮匝肌27.笑肌28.降口角肌29.颈阔肌30.咬肌31.颞肌32.帽状筋膜33.腮腺导管 图7-5 局部放大观 去除皮肤及皮下组织，暴露腮腺及面神经分支。胸锁乳突肌附着于上项线的外侧及乳突，向前下降，中途有耳大神经跨过其表面。颞肌筋膜附着于颧弓上表面。斜方肌附着于上项线内侧部分。颈后三角位于胸锁乳突肌和斜方肌之间，三角底部由头半棘肌、头夹肌和肩甲提肌构成。由于颈阔肌覆盖于面神经下颌缘支和颈支表面，所以此层面解剖未能暴露面神经的这两个分支。 1.颞肌筋膜2.面神经颞支3.颧弓4.颞浅动脉5.面神经颧支6.面神经颊支7.腮腺导管8.耳大神经9.枕小神经10.腮腺11.下颌后静脉12.颧大肌13.降口角肌14.颈阔肌15.胸锁乳突肌16.斜方肌17.颈后三角18.枕额肌额腹19.枕额肌枕腹20.眼轮匝肌 图7-6 已去除腮腺浅叶及深叶，暴露出面神经出茎乳孔后远端的各分支 面神经自茎乳孔出颅后，马上分出支配二腹肌后腹和茎突舌骨肌的神经以及支配枕额肌枕腹和部分耳周肌的耳后神经。在面神经进入腮腺后，通常在下颌后静脉的后方浅面分为上、下两干，上干为颞面干，下干为颈面干，两干进一步形成腮腺丛。五个主要分支起自腮腺丛，从腮腺边缘穿出，支配面部表情肌。面神经的五支从上向下依次为：颞支，从耳前颧弓后根指向眶上缘周围；颧支位于颧弓下腮腺导管周围；颊支分支最多，位于腮腺导管下颊部；下颌缘支沿下颌骨下缘周围向前；颈支向下达颈部。面神经颞支与耳颞神经有交通支，面神经颧支与眶下神经也有交通，而面神经颊支与三叉神经下颌支发出的颊神经有交通支。咬肌分为两个头：较浅的前头起自颧弓外侧面，向下附着于下颌角外面；深部的后头起自颧弓内侧面，向下附着于下颌骨体部。 1.面神经主干2.面神经二腹肌后腹和茎突舌骨肌支3.面神经颞支4.面神经颧支5.面神经颊支6.面神经下颌缘支7.面神经颈支8.面横动脉9.颞浅动脉10.颞浅静脉11.颈外静脉12.耳大神经13.二腹肌后腹14.颧弓15.咬肌后头16.咬肌前头17.颧大肌18.眼轮匝肌19.面静脉20.面动脉21.颈阔肌22.面神经颞面干23.面神经颈面干 图7-7 面神经各分支局部放大观。颞浅静脉和下颌后静脉已去除 1.面神经颞支2.面神经颧支3.面神经颊支4.面神经下颌缘支5.面神经颈支6.副神经7.面神经主干8.面神经颞面干9.面神经颈面干10.面神经二腹肌后腹和茎突舌骨肌支11.二腹肌后腹12.颞浅动脉13.颧弓14.颞下颌关节15.咬肌后头16.咬肌前头17.面静脉18.面动脉19.下颌支20.面横动脉21.眼轮匝肌22.颧大肌23.颊肌24.降口角肌25.颈阔肌26.胸锁乳突肌 图7-8 左侧尸头颌面部深层逐层解剖 本图在磨除下颌骨冠突的基础上再向进行了部分磨除，目的在于更好地显露舌神经、下牙槽神经以及上颌动脉。有限度地磨除下颌支的后部可以增加颞下窝后部的暴露，但前提是必须保持下颌关节的稳定性。此图中磨除下颌支后部的程度较大，其目的是更好地显露上颌动脉穿过上颌颈内侧进入颞下窝的解剖关系，同时保留髁突的完整性，便于观察翼外肌后方的附着点。蝶下颌韧带位于关节囊的内侧，通常与之分开。它是一条扁平的、细小的带状物，从蝶骨棘下行，并在下颌骨小舌处增宽。 颞下窝内的肌肉之间穿行有许多下颌神经的分支，咬肌神经位于翼外肌上头的上方紧贴颅中窝底颅骨的底面，勾绕翼外肌上头后1/3，向下经颞肌肌腱后缘，下颌颈前方的下颌切迹达下颌骨的外面与咬肌动脉伴行，进入咬肌深面。颊神经位于翼外肌上下两头之间或穿翼外肌上头下缘的肌纤维勾绕翼外肌的下头和上颌动脉向下行于面颊部脂肪垫中达颊肌，有颊动脉伴行。下牙槽神经和舌神经是下颌神经的主要分支，二者伴行，上半部分于翼外肌深面，下半部位于翼内肌的浅面、下颌支的深面。下牙槽神经和下牙槽动脉伴行穿蝶下颌韧带和下颌支之间进下颌孔，行于下颌管中，至颏孔分为两支，一支为颏神经，经颏孔穿出，另一支继续在下颌管内潜行，称切牙支。下颌舌骨肌神经在下牙槽神经入下颌孔之前发出，行于下颌舌骨肌沟内，为三叉神经运动纤维，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。舌神经位于下牙槽神经前方，紧贴于下颌骨内侧向前并参与下颌下神经节的形成。 舌神经是支配舌前2/3黏膜、口腔底部的感觉神经。它起自下颌神经后主干，最初在翼外肌下方和腭帆张肌浅面走行，在此处有面神经鼓索支以锐角加入舌神经后面，鼓索支含有舌前2/3味觉纤维和在口腔底部下颌下神经节内换元的副交感神经节前纤维（促分泌纤维）。向下与下牙槽神经伴行，之后逐渐分开。向前下达翼内肌前缘，向前经咽上缩肌的下颌骨起始部下方，贴下颌骨的内侧，横越茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌的外侧面，下颌舌骨肌的深面，达舌尖。 上颌动脉第三段即翼腭窝段形成一个向上的袢，即颌内动脉前袢〔anterior loop of the IMAX（internal maxillary artery）〕，即图中蓝色虚线圆圈所示。此袢可作为高流量颅内外搭桥手术的供体血管，可通过辨认位于三叉神经第2支和第3支之间的前外侧三角，磨除颞下嵴骨质而得以暴露。此种术式由Saleem I.Abdulrauf 首次提出。 1.蝶下颌韧带2.舌神经3.下牙槽神经4.下牙槽动脉5.下颌舌骨肌神经6.后上牙槽动脉7.上颌动脉前袢8.颞深动脉前支9.颞深动脉后支10.咬肌神经11.颌内动脉翼段12.上颌动脉下颌段13.脑膜中动脉14.面横动脉15.颞浅动脉16.颈外动脉17.枕动脉18.面神经19.耳后动脉20.面神经二腹肌后腹支21.髁突22.耳颞神经23.关节结节24.关节后突25.颞下颌关节26.半规管27.颊神经28.腮腺导管29.面动脉30.眶下神经31.翼外肌上头32.翼外肌下头33.下颌颈34.下颌支35.下颌体36.下颌角37.颈内静脉38.下颌下腺39.翼内肌40.颊肌41.后上牙槽神经42.上颌骨43.二腹肌后腹44.茎突舌骨肌45.泪腺46.外直肌47.下直肌48.下斜肌49.颞叶50.枕前切迹51.大脑中动脉M4段52.副神经53.颈丛54.下颌小舌 图7-9 左侧尸头颌面部深层逐层解剖 进一步暴露位于下颌体中的自下颌孔至颏孔的下颌管全程，下牙槽神经和下牙槽动脉伴行穿蝶下颌韧带和下颌支之间进下颌孔，行于下颌管中，至颏孔分为两支，一支为颏神经，经颏孔穿出，另一支继续在下颌管内潜行，称切牙支。下牙槽神经在下颌管内发出许多小分支，相互交织，形成下牙丛。自下牙丛发出两列分支：一列为下牙支，与牙根数一致，进入牙根尖的小孔，终于牙髓；另一列为下牙龈支，分布于下颌牙龈。颏神经为下牙槽神经的终末支，出颏孔后分为三支：颏支分布于颏部皮肤，一支分布于下唇黏膜，另一支分布于颏和唇的筋膜和皮肤。 1.上颌动脉2.舌神经3.下牙槽神经4.下牙槽动脉5.下颌舌骨肌神经6.蝶下颌韧带7.茎突舌骨肌8.下颌管9.颏孔10.颏神经11.咬肌神经12.颞浅动脉13.耳后动脉14.面神经15.颈外动脉16.二腹肌后腹17.颈内静脉18.副神经19.颈丛20.面动脉21.二腹肌前腹22.甲状腺上动脉23.甲状腺上静脉24.颈袢上根25.下颌下腺26.颊神经27.翼外肌上头28.翼外肌下头29.翼内肌30.颊肌31.颞下颌关节 图7-10 左侧尸头颌面部深层逐层解剖，显示颞下窝与颅内结构之间的关系 颅中窝底骨质已充分磨除，打开蝶窦外壁，磨开位于蝶窦底壁与翼突结合处的翼管，暴露翼管内走行的翼管神经。仅保留圆孔、卵圆孔及棘孔边缘薄层骨质。从图中可见磨除颅中窝前外侧三角骨质，可暴露深部的翼管神经以及蝶窦外侧壁。翼管神经由岩大神经与岩深神经在岩舌韧带附近汇合而成，向前进入翼管，从翼腭窝后壁穿出，汇入翼腭神经节。鼓索神经穿岩鼓裂进入颞下窝，汇入舌神经。上颌神经向前进入圆孔后，移行为眶下神经进入眶下裂。 1.圆孔2.卵圆孔3.翼腭神经节4.翼管神经节5.棘孔6.鼓索7.听小骨8.岩大神经9.膝状神经节10.鼓膜张肌11.岩下窦12.展神经13.眶下神经14.眶下动脉15.上颌动脉16.颊神经17.脑膜中动脉18.舌神经19.下牙槽神经20.下牙槽动脉21.颞浅动脉22.翼内肌外头23.颊肌24.外直肌25.下直肌26.视神经27.颈内动脉28.动眼神经29.后床突30.滑车神经31.大脑后动脉32.脑桥33.蝶窦34.面神经35.半规管 该笔记摘自《侧颅底显微外科解剖图谱》， 向汤文龙医生和邱书奇教授致敬！！！！！ |
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