【入路】3D手术入路--乙状窦前入路--step by step

ssiver 2017-01-10

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作者：Campero A (1,3); Abarca-Olivas J (2); González-López P (2);Fernández-Cornejo V (2); Verdú-Martinez I (2); Moreno-López P (2);Lloret-García J (2); Rhoton AL Jr (3)

(1)神经外科，帕迪拉医院，阿根廷图库曼省。

(2)神经解剖学实验室，米格尔·埃尔南德斯·德·阿利坎特大学，阿利坎特,西班牙。

(3)神经外科学系，盖恩斯维，佛罗里达州，美国。

>Introduction

岩骨切除后入路包含改良、分布地磨除岩骨，包括经乙状窦前迷路后入路、经迷路入路和经耳蜗入路暴露。经岩骨入路可以最大限度地暴露手术视野和最小限度地压迫小脑，逐步替代经颞骨入路。小脑和岩骨间的手术通路也随着经岩骨入路的应用被逐步拓宽。

Step 0: Position 体位

患者取公园长廊座椅仰卧位或坐位。坐位因易导致空气栓塞极少采用。然而，坐位手术有利于血液和脑脊液引流，从而提供干净的手术视野。头部轻度屈曲并转向同侧。该体位使外科医生感到不舒服，易导致手术难以持续。导致手术的早期中断。仰卧位时，患者的头部可利用Mayfield三点固定装置转向对侧。同侧肩下垫沙袋或泡沫卷，减少颈部的转动幅度。该体位同样适用于所有经岩骨后入路。如果患者因为颈椎压迫或者同侧肩高的体态阻碍头部向对侧转动，则可以采用改良式的公园长廊座椅体位。

诱导麻醉以后，我们放置腰大池引流一个腰椎引流以用来帮助减少小脑回缩和避免术后的脑脊液渗漏。无框架立体定位、诱发电位可以指导和监测是面神经功能，是标配。

Step 1: Skin and muscle 皮肤和肌肉

皮肤切口呈“C”字，从颧弓上方开始，沿颞部经耳上向下延伸至，经枕骨下区中部至乳突。

皮瓣翻向外耳道，暴露颞骨和胸锁乳突肌。

EAC：外耳道； ECM：胸锁乳突肌；TF：颞筋膜。

Step 2: Mastoidectomy and Craniotomy 乳突及颅骨切开

Step 2a: Bone landmarks骨性标志

颅骨切开前要充分暴露乳突和颞骨鳞部后部、枕骨鳞部外侧部和顶骨下缘。

DM：二腹肌；EAC：外耳道；IOM：下斜肌

LEM：肩胛提肌；MP：乳突；SOM：上斜肌。

Step 2b: Mastoidectomy 乳突切开

通过高速横切钻（摆锯）移除乳突外板。切割前缘是外耳道顶部与乳突尖之间延伸的略微弯曲的线（Henle嵴），上缘垂直于第一条线，起自颧突后根指向星点，即乳突上嵴。乳突区域的主要标志是外半规管，乳突尖上方和二腹肌嵴下方。皮质骨去除后可见乳突气房。

MAC：乳突气房；SH：Henle嵴； SMC：道上嵴。

在乙状窦后1cm处保持均匀的深度打孔暴露乙状窦。从乙状窦至颈静脉球区域用金刚钻头磨除，从前面和上面磨除乳突气房以暴露中颅窝硬脑膜。进一步向前磨除，暴露骨迷路的密质骨。一旦暴露至半规管，我们必须注意面神经就与之平行，位于外半规管前1至2毫米处。

SC：半规管；SH：Henle嵴：SS：乙状窦。

乳突切开后完整的显露了后半规管、外半规管、以及鼓室和乳突段面的空间架构。面神经的乳突段通过面神经管形成鼓索神经，向前、向上通过鼓膜和锤骨颈。

CT：鼓索。I：砧骨；JB：颈静脉球； LSC：外半规管；M：锤骨；PSC：后半规管；S：staple; SM：镫骨肌；SSC：上半规管；VIIms：面神经乳突段：VIIts：面神经鼓室段。

Step 2c: Craniotomy 颅骨切开

联合幕下乙状窦前入路开颅后就可以显露横窦、岩上窦和乙状窦。

C：小脑；JB：颈静脉球；SPS：岩上窦； SS：乙状窦；TL：颞叶；TS：横窦。

Step 3: Durotomy 硬脑膜切开

黑线标识区域就是陶德曼三角，硬脑膜切开的边界是岩上窦、乙状窦和骨迷路。

SS：乙状窦；TS：横窦；SPS：岩上窦；JB：颈静脉球；黑线标识区域：陶德曼三角。（乙状窦因人而异，此三角变异度较高）

幕上的颞部硬脑膜沿颞叶开颅边缘去除，仅保留Labbé的静脉与横窦的汇合点。

硬脑膜切开横跨岩上窦延伸到颞部硬脑膜。分开岩上窦，在岩嵴和岩上窦背侧，平行于岩嵴和岩上窦切开硬脑膜切开小脑幕。这个硬膜切口从岩上窦的分叉位置经小脑幕内缘到滑车入小脑幕缘的切迹后方。抬起颞叶后部可使乙状窦与小脑半球沿向后移动，同时不影响Labbé静脉与乙状窦的汇合点的位置。

Step 4: Intradural stage 硬脑膜内部分

Step 4a: 迷路后显露

可以纵观桥小脑角的组成及骨迷路。这个标本是展示的迷路后入路。

AICA：小脑前下动脉；ES：内淋巴囊；LSC：外半规管；PSC：后半规管；SCA:小脑上动脉；SPV: 岩上静脉；SS乙状窦；SSC：上半规管；VA：椎动脉。

Step 4b: 经迷路显露

这是一幅经迷路入路演示。切除半规管和前庭可使听力丧失，但可以更加清晰地显露内听道解剖。

IAC：内耳道；MF：中颅凹；SMT：道上结节；TE：幕缘。

这幅图中，面神经从脑池到乳突段被骨架化

CT：鼓索：I：砧骨；GG：膝状神经节；GPN：岩大神经；M：锤骨；S镫骨；SMT：道上结节；TS：横嵴；VII-mes：面神经内耳道段；VII-ls：面神经迷路段；VII-ts：面神经鼓室段； VII-ms:面神经乳突段。

向后拨开面神经，可更好地暴露幕切迹的侧面和前面。

Step 4c: transcochlear approach 经耳蜗入路

更大的改良入路是经耳蜗入路，移除位于前内侧道基底的耳蜗，可直接到达岩尖内侧部分和斜坡侧面。另一种改良，我们称为经耳蜗的扩大入路，与经耳蜗入路相似，需要磨除面神经前、后的骨质，使面神经在骨柱中骨架化，还磨除面神经前面和后面，去除耳蜗到达斜坡。从耳蜗前段到达面神经通常至少需要磨除一部分外耳道后部，破坏鼓膜腔，暴露颈内动脉于隆起下方。

BA：基底动脉；C：小脑；P：脑桥；SPS：岩上窦；VA：椎动脉。

References

1-Fossett DT, Caputy AJ. Transpetrosal approach. FelicityEdge, editor. Operative neurosurgical anatomy. 1st ed. New York: Thieme; 2002. p. 67-80.
2-House WF: Middle cranial fossa approach to the petrous pyramid. ArchOtolaryngol 78:460–469, 1963.
3-House WF: Evolution of transtemporal bone removal of acoustic tumors. ArchOtolaryngol 80:731–742, 1964.
4-House WF, Hitselberger WE: The transcochlear approach to the skull base. ArchOtolaryngol 102:334–342, 1976.
5-Rhoton ALJr; The temporal bone and transtemporal approaches. Neurosurgery, Vol. 47, No.3, September 2000 Supplement。

编译者：扈俊华，硕士研究生毕业，中国人民解放军第159医院神经外科主治医师。Worldneurosurgery责任编辑审稿。

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