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1-导言 100多年来，神经外科医生一直在努力的探索一种外科手术入路以安全的进入颅内蝶岩斜区域。蝶岩斜区及其附近区域的病变由于其手术后预后很差甚至经常导致死亡，传统观点认为其不适合手术。然而近年来，由于显微外科技术及神经监护技术的巨大进步，特别是对此区域神经解剖知识的更深的了解，神经外科医生已能接受来自此区域病变的艰难挑战。由于此部位肿瘤位于颅底中央深部，医生面临的主要挑战就是如何暴露肿瘤。肿瘤通常隐藏于譬如岩骨这样的重要骨性结构及其神经血管组织之后。不难理解，为了顺利到达此病变区域，我们有必要不同程度的磨除岩骨，因此，在设计手术入路之前，我们必须对岩骨的三维内部结构有充分的了解。 FIGURE-1 FIGURE-2 正如我们从此图可以了解的；为了尽可能的避免小脑及颞叶脑组织牵拉，我们需要采用前外侧入路来到达蝶岩斜区域及脑干的腹外侧。 González-López, P (1); Abarca-Olivas,J (1); Fernández-Cornejo,V 岩骨后入路 FIGURE-3 岩骨后入路主要应用于肿瘤大部分位于后颅窝的病变，但是，接下来我们会看到，结合应用不同的联合入路及扩大入路，我们可以安全的显露幕上区域。 经岩骨前入路 FIGURE-4 在处理大型蝶岩斜肿瘤时，枕下外侧入路或乙状窦后入路可以充分显露桥小脑区（CPA区），但是显露区域仅限于后颅窝，幕上区域无法显露，而且为了显露斜坡及脑干腹外侧，我们不得不过多的牵拉小脑组织。 前颞下经岩骨尖入路（经岩骨前入路），可以很好的暴露幕上区域，但是对于主体位于幕下的大型肿瘤来说，此入路的操作空间又明显狭小。 经乳突入路 从另一方面来说，经乳突入路可以更好的显露斜坡及斜坡旁区域，但是，此部位的肿瘤的幕上部分用此入路将无法显露。正基于此，神经外科医生转而联合应用这些入路，以便更好的利用各自的优点，这样就能更好的突出颅底外科的理念：有限的脑组织牵拉，以达到颞叶，小脑，脑干，颅神经的最少损伤。从这个意义上来讲，经岩骨后入路及其各种扩大及联合入路是解决此类病变的最佳入路。谨小慎微的处理岩骨内结构，轮廓化乙状窦，仔细保护内耳结构及岩骨段 面神经，即可保证术者有充分的显露、最短的手术操作路径和对正常脑组织的最小牵拉。此入路对CPA区，岩斜区，海绵窦后区，以及中上斜坡均有很好的显露。 FIGURE-5 在了解这些不同入路之前，我们必须先了解颞骨的三维解剖结构。颞骨的外部结构分为鳞部，岩骨部，乳突部，鼓室部，茎突部。鳞部主要包绕颞叶并与蝶骨，顶骨相连。乳突部经常有气化，后岩骨切除通常从乳突部先开始。乳突部向后通过枕乳缝相连，向上，分别通过顶乳缝、乳突上嵴，与顶骨、颞骨鳞部相连，向前，它通过Henle嵴与外耳道连接。
FIGURE-6 各路神经外科及耳科医生共探索出三种不一样的岩骨后扩大入路：迷路后扩展（绿色），经迷路扩展（蓝色），经耳部扩展（淡棕色）和经耳蜗扩展（棕色）。这每一种扩大入路，虽能提供更加宽广的手术显露视野，但是，由于损伤了中耳及内耳结构，并且术中有损伤面神经及颈内动脉岩骨段的可能，从而导致术后病残率大大增加了。
病人体位 病人的体位摆放极其重要，鉴于手术时间通常会很长，病人和医生都需要有一个舒适的体位。我们倾向于让病人取侧卧位。手术医生必须知道此体位的可能的并发症，为的是尽可能的避免并发症，以及发生并发症后能够迅速做出处理。病人手臂需要摆放在很舒适的位置，因为最常见并发症常是由于臂丛神经及神经血管组织压迫所引起。患者头部轻微转向病侧，这样，位于冠状面上的患者双侧肩部便不在术者的操作空间内，术者就会有足够的手术操作自由度。 皮肤切口
FIGURE-7 应用幕上下联合经岩骨后入路，我们需要暴露颞骨外侧面的大部分及部分枕骨下区。因此，我们采用问号状切口：切口起自颧突上三横指向后上及后下延伸，呈半圆形包绕外耳廓，止于乳突尖下，后两横指处。
FIGURE-8 头皮全层向前下方向剥离，仔细识别外耳道的后壁。骨膜层需要保留，以用于术后的自体脑膜修补。
骨性显露
FIGURE-9 皮瓣下的骨质需冲洗干净，以便识别一些手术相关的解剖标志。乳突尖，颧突后根及位于外耳道后壁的Henle嵴，视为最初行乳突磨除术的前部表面边界。乳突尖，颧突后根，星点共同构成了“表面三角操作区”。
乳突磨除术，岩骨后部磨除术
FIGURE-10 可以从外板开始磨除乳突，也可以使用摆锯将整个乳突外板完整取下。
FIGURE-11 乳突外板去除后，在“操作三角区”内，用5-6mm钻头的切削钻向深部进一步磨除乳突内结构。我们推荐从刚好与中颅窝硬膜相对应的颞线水平开始，自前向后磨。接下来便是将乙状窦轮廓化。由于乙状窦表面没什么解剖标志，我们推荐从星点向乳突尖斜行磨除骨质。遇到内部皮质骨后，我们再改用金刚钻。最后，再将在外耳道后缘，颧突根部到乳突尖之间骨质磨除，这样就勾勒出了个“深部三角操作区”了。
经岩骨联合入路=枕下外侧入路+颞下入路
FIGURE-12 在经岩骨联合入路中，我们需要额外再钻三个颅骨孔，第一个颅骨孔位于骨窗的前缘，位置低达颧突根部的上缘，与中颅底齐平。另一个颅骨孔钻在顶骨上，最后一个孔在横窦水平，位于星点后方。幕上下开颅后，将硬膜仔细从颅骨内板及横窦上解剖分离后，骨瓣便可整块取下了。
迷路后显露
FIGURE-13 迷路后扩大入路推荐用于毗邻中斜坡区，中小体积的岩斜区肿瘤。当然，CPA的大型肿瘤也可用此入路。
FIGURE-14 （在乳突磨除中）为了有效避免遗留深部死腔，深度骨质结构需要逐步逐步磨除，一处完全磨好了再磨下一处，这样我们对显露部位就有个清晰的立体三维认识。在磨除过程中，我们经常会在位于乳突的前上方位置遇到一个重要的解剖结构：乳突窦。乳突窦的内侧壁是迷路结构的外部延伸，其实就是外侧半规管！磨除到这一阶段，要避免使用切削钻，需要使用很细的金刚钻仔细的将乙状窦轮廓化，中颅窝和CPA区硬膜，外侧半规管处都需要使用金刚钻来骨架化。弓状隆起对应迷路的上表面，提示上半规管的相对位置。 到了这个阶段，乙状窦，三个半规管已被完全轮廓化。
FIGURE-15 我们需要对此深部区域结构进行三维定位。以免损伤隐藏于此区域内的内耳结构。三个半规管位于三个互相垂直平面的某一个面上。 一般来说，外侧半规管第一个被发现，其位于乳突窦的内侧壁。沿横断面走行。中颅底弓状隆起所对应的上半规管与此区域的矢状面平行，后半规管位于内淋巴囊的前方，与岩骨小脑面平行，在冠状面方向。在外侧半规管的前方，可暴露出中耳结构，并可看到砧骨。外侧半规管和砧骨是两个非常重要的解剖标志，可用来识别面神经乳突段。从外侧半规管向乳突尖磨除骨质时，我们可以发现二腹肌沟，这也是（用于辨识面神经）的重要参考标志。面神经管内面神经走行于迷路与茎乳孔之间，由头侧走向尾侧。显微镜下，我们可以看到指向中耳方向的鼓索神经，其含有味觉纤维及自主神经纤维。
FIGURE-16 我们从上方来观察这个解剖标本上的岩骨，，便可更清楚的理解鼓索神经的走行方向了，它是在外侧半规管的前方，砧骨与锤骨的下方进入中耳，并走行于鼓膜的下方。
FIGURE-17 上半规管，后半规管的结合部便是总骨脚，我们可以打开这些半规管以便更好的了解此处解剖，在向CPA硬膜方向磨除骨质时，我们将看到一处硬膜褶皱进入岩骨嵴内，这是内淋巴囊。此褶皱与面听神经岩骨进入点位于同一水平面，并在其外侧10-14MM处，因此，在此入路和其它扩展入路中，此硬膜褶皱都是用来定位内听道的非常好的解剖标志。位于内耳结构的后方，颈静脉球的上方，岩上窦下方，乙状窦的前下方的后颅窝硬膜构成了众所周知的Trautmann三角。此三角可用来暴露岩斜区脑膜瘤的幕下部分。运用了“幕上下经岩骨后入路联合迷路后入路”，我们就可有这样的手术显露视野。将岩上窦结扎，并将小脑幕向小脑幕切迹剪开后，便完成了“幕上下经岩骨后入路联合迷路后入路”的显露。 经迷路显露
FIGURE-18 在了解了迷路后入路的基本操作后，我们可以更深一步来描述下经迷路的扩大入路。部分经迷路和完全经迷路的扩大入路所提供的手术通道与迷路后入路类似。幕上下经岩骨后联合入路外加扩大经迷路入路通常用于切除位于岩斜结合部内侧的中等大小病变以及中斜坡脑膜瘤。对于那些巨大的包绕椎基底动脉及后组颅神经的脑膜瘤，亦可以用这个入路来缩减肿瘤体积。
FIGURE-19 在部分经迷路入路（经总骨脚入路）中，需要磨除上半规管和后半规管结合所形成的总骨脚，当然磨除后必须马上用骨蜡封住以维持内耳结构的密封性。与迷路后入路相比，这种扩大入路可以增加我们的手术视野。如果我们需要迷路完全切除，需要使用2MM的金刚钻在显微镜下仔细的磨除外侧半规管，需要倍加小心，不要损伤位于外侧半规管前缘的面神经乳突段与鼓室段结合部。注意要保证总骨脚内侧壁的完整，以免损伤面神经迷路段。此解剖标志也可用于帮助确定内听道及前庭神经的深部位置。分离出CPA区岩骨面上的硬膜，部分磨除总骨脚的后内侧壁，即可看到内耳门。
FIGURE-20 “T”形剪开硬脑膜，在岩上窦汇入横窦/乙状窦结合部之前处将其结扎并切开，小脑幕完全切开直达小脑幕切迹后，便可充分显露中后颅窝。
FIGURE-21 不使用任何脑压板的情况下，CPA区域即可得到很好的显露。（从头侧至尾侧）依次显露的是小脑前下动脉的分支，面听复合体，后组颅神经，乙状窦。
FIGURE-22 如果我们将颞底轻轻抬起，岩斜区可以很清楚的看到，我们甚至可以看到走行于小脑上动脉分支之间滑车神经，三叉神经的运动及感觉纤维，及隆起状病变的腹外侧面。
FIGURE-23 这是一张扩大经迷路入路后的CT平扫图像，下一步，我们将面神经完全轮廓化后再移位，这样就可暴露和去除耳蜗。 经耳蜗的扩大入路
FIGURE-24 经耳蜗的扩大入路是最后一种也是破坏性最大的一种扩展入路，它需要磨除耳蜗，牺牲内耳结构，将面神经轮廓化（经耳入路）甚至要将面神经移位（经耳蜗入路），运用经耳蜗的扩大入路，可以很好的显露先前手术过的，或接受过放射线治疗的巨大型蝶岩斜区肿瘤。甚至对于些双侧扩展生长的，广泛包绕椎基底动脉的蝶岩斜区肿瘤，用此入路也能暴露。
FIGURE-25 将内听道后壁磨开，打开其内的硬膜，可以见前庭下神经及位听神经；内听道段面神经比蜗神经位置略靠前，而前庭上神经则位于前庭下神经前方。乳突段面神经管仔细的全层磨开，将面神经乳突段全层游离。打开并磨除外侧半规管的壶腹部来暴露面神经乳突段和鼓室段结合部，此时，需要辨认出岩浅大神经并在膝状神经节水平将之切断。
FIGURE-26 左侧被磨除颞骨的上面观，可以清楚的看到膝状神经节的相对位置。此处，岩浅大神经需仔细的离断，以便面神经主干可以移位。
FIGURE-27 将内听道段，迷路段，鼓室段和乳突段面神经移位后，便可暴露出耳蜗的外侧壁。操作中尽可能的保留乳突段面神经的鼓索支是尤为重要的。
FIGURE-28 面神经移位后，我们可以从外向内的磨除耳蜗，当看到鼓阶和前庭时，需要用金刚钻代替切削钻，避免损伤其内侧的颈内动脉岩骨段的外侧壁。
FIGURE-29 完全磨除耳蜗，去除前庭及耳蜗神经根部后，可以清晰的看到颈内动脉岩骨段。在准确定位此血管结构后，便可将剩余岩骨尖骨质安全的磨除直至Meckle腔的外侧和中斜坡。
FIGURE-30 拨开面听神经复合体，便可完全显露出上中斜坡区，Meckle腔入口，和肿瘤的前外侧面。
FIGURE-31 这是经耳蜗扩大入路后的CT平扫图像 原文来源：3dneurosurgery； |
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