分化型甲状腺癌诊治指南| 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会

分化型甲状腺癌诊治指南

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会

原文转载于《中国实用外科杂志》

2011，31(05):908-914

【编写说明】近年来分化型甲状腺癌的发病率和临床诊治例数不断攀升，客观上需要更为规范的诊治流程和指南，以减少在不同级别和地区医院可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗现象的发生，这在国内的需求则更为明显。但甲状腺癌的诊治历来争论颇多，其中既有分化型甲状腺癌的特殊临床生物学特性的因素，又有不同学科和地域对于其理解差异的环节。如何科学地建立在循证医学上加以统一并规范，困难很大但始终备受关注。2010 年10 月，由中国抗癌协会颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组主办的“第四届全国甲状腺肿瘤学术大会”在成都召开。会议的一项重要议程就是将之前的“指南讨论稿”进一步完善并宣讲。该指南由国内十余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家（甲状腺癌学组成员）共同起草、修改并经历时半年的反复讨论而完成。同时综合参考了NCCN和ATA指南的部分内容，目的是希望能够编写出适合我国国情并具有中国特色的指南。但受现在国内整体临床水平的限制，一些标准和治疗方式明显有别于国外。另外，编写组成员虽涵盖了头颈外科和普通外科专家，但受人员和水平的局限，尤其是普外科专家较少参与等原因，指南中难免会出现不足之处，诚恳地希望各位读者和专家能够多提建议和意见，以利于我们将来的定期修订，从而不辱我们的共同使命。

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组专家共识成员名单（按姓氏汉语拼音顺序）：

陈建超（四川省肿瘤医院），高力（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），高明（天津医科大学附属肿瘤医院），葛正津（天津医科大学附属肿瘤医院），李树业（陕西省肿瘤医院），李晓明（中国人民解放军白求恩国际和平医院），王可敬（浙江省肿瘤医院），吴毅（复旦大学附属肿瘤医院），徐震纲（中国医学科学院肿瘤医院），赵代伟（贵阳医学院附属医院）

起草人：陈建超，李超，王少新（四川省肿瘤医院）

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会分化型甲状腺癌诊治指南编写组

注：1）如FNA 可疑,但未诊断为乳头状癌,可选择术中冰冻；2）满足任一指征应行甲状腺全或近全切除术。结合国情及本地外科技能差异，减少复发与可能出现甲状旁腺功能低下征，年龄＜15 岁建议行近全切除术，谨慎行全甲状腺切除术。双颈部淋巴结多发转移且包膜外侵犯建议考虑行全甲状腺切除术；3）高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；4）甲状腺叶切除术的适应证应需满足所列出的所有4 条指征；如1cm肿物直径<>可根据病人情况及当地技术条件采取甲状腺全或近全切除术

注：3）高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型

注：5）甲状腺全切除术后测抗甲状腺球蛋白抗体更有意义

注：6）基于高危因素（p4）可考虑RAI 治疗；7）RAI 给予的剂量在儿童需调节

注：8）低风险病人仅需超声检查第一年3～6 个月1 次,以后6～12 个月1 次；9）某些复发风险较高的病人,刺激甲状腺球蛋白,并同时考虑诊断性RAI 影像学检查。于刺激Tg 阳性病人,同时采用RAI 影像学检查有助于判断是否采取RAI 治疗（如RAI 对吸碘的病人有效,而对不吸碘的病人则无效）；10） 如果治疗的可能性高,可采用甲状腺素撤除或重组TSH治疗；11）注意对声带进行评价；12）见抑制TSH原则

注：12）见抑制TSH 原则；13）对于孤立性病灶,可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科；14）化疗证实疗效较差。临床试验正在研究新的靶向治疗方法

注：12）参见抑制TSH的原则；15）微小浸润指肿瘤边界清,显微镜下有包膜和（或）少许血管浸润,至少需要观察10 个组织切片

注：12）参见抑制TSH原则16）基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现

注：7）RAI 给予的剂量在儿童需调节；16）可疑基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现；17）在放射性碘治疗所有病人都需检查,可触及的颈部疾病治疗前须手术切除

注：8）低风险病人仅需超声检查第一年3～6 个月1 次,以后6～12 个月1 次；9）如果治疗的可能性高,可采用甲状腺素撤退或重组TSH；10）某些复发风险较高的病人,刺激甲状腺球蛋白,并同时考虑诊断性RAI 影像学检查。于刺激Tg 阳性时采用RAI 影像学检查有助于判断是否采取RAI 治疗(如RAI 对碘活性的病人有效,而对无碘活性的病人则无效)；11）注意对声带进行评价；12）见抑制TSH原则

注：12）见抑制TSH 原则；13）对于孤立性病灶，可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科；14）化疗证实疗效较差，临床试验正在研究新的靶向治疗方法Hürthle 细胞癌参照滤泡性腺癌处理，该病理类型生物学行为较滤泡性腺癌差，对核素治疗相对不敏感，建议积极外科治疗。

注意：由于抑制TSH 可对机体造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特别在老年人）、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性) 以及甲状腺毒症相关表现。因此，对于每例病人，都需考虑抑制TSH 治疗的利弊。对于TSH 长期抑制的病人，需保证每日摄取一定量的钙（1.2 mg/d）和维生素D（1.0U/d）。

注：1 考虑到篇幅有限，本指南列出与指南相关的重要参考文献10 余篇，以体现该指南的科学性。

2 由于国情以及不同地区的差异，青少年病人行全甲状腺切除容易出现甲状旁腺功能低下等并发症，导致不必要的医疗纠纷，因此专家讨论后建议谨慎行全甲状腺切除术。

3 参考NCCN 及国内文献，VI 区淋巴结阳性病人需清除侧颈淋巴结（II～IV 区），减少因淋巴结转移而采取的二次手术。

4 由于含碘造影剂在较长时间内引起结合血清蛋白结合碘增高，导致放射性碘摄取减少，势必影响131I 治疗效果，因此部分限制了含碘对比剂的应用。

参考文献

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［9］ 吴毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题［J］. 中国实用外科杂志, 2004, 24 (10) : 577-578.

［10］ 高明, 魏松锋. 甲状腺癌的诊治规范［J］.中国医刊, 2007, 42 (12):25-29.

［11］ 张乃嵩,贾深汕,孙冰.分化型甲状腺癌的外科治疗策略［J］. 耳鼻咽喉头颈外科杂志, 1996 ,3（3）: 172-175.

［12］ 连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读［J］. 中国实用外科杂志, 2007, 27(12): 933-936.