1 PTMC诊断评估与决策制定
1.1 适应证 《共识》指出，PTMC的AS的适应证是成人LR-PTMC（cT1aN0M0）。PTMC的高危因素包括淋巴结转移（cN1期）、远处转移（M1）、侵犯邻近器官（特别是气管和喉返神经）。具有这些高危因素的PTMC建议立即手术（表1）。临床报告显示，cN0期的PTMC出现颈部中央区淋巴结微转移的比例较高，甚至出现颈侧区淋巴结微转移，但是AS研究结果显示，淋巴结微转移转变为临床上明显的转移灶的比例很低，即使在AS期间出现cN1期，仍然可以成功进行手术治疗，并不影响病人预后。
如果甲状腺细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）检查结果提示甲状腺乳头状癌（PTC）侵袭性亚型，如高细胞型、弥漫硬化型，此类病人建议立即手术，而非AS。然而，在临床实践中，单纯依靠FNAC很难诊断特殊亚型的PTC。另外，儿童甲状腺癌与成人相比更容易出现颈部淋巴结转移、腺外侵犯以及远处转移，往往采取更为积极的治疗方式［8-10］。目前尚缺乏年龄<20岁PTMC可以安全施行AS的证据，故《共识》建议年龄<20岁PTMC病人选择立即手术。
AS决策的制定需要多学科团队共同参与评估，包括内分泌外科或甲状腺外科医师、超声科医师、病理科医师，同时需要病人的参与和充分知情。
1.2 甲状腺癌微小腺外侵犯和淋巴结转移的评估 《共识》对甲状腺结节的部位、与气管和喉返神经的关系、与甲状腺被膜的关系进行了详细且明确的阐述。《共识》认为，当肿瘤位于腺体腹侧并轻度累及带状肌时，并非一定要立即手术，此类病人进展后只需同时切除受累的带状肌即可，这种微小腺外侵犯对预后影响极小；肿瘤位于甲状腺外侧被膜时，罕有侵犯颈内动脉者，允许施行AS；然而，肿瘤位于后被膜，以及可疑侵犯喉返神经或气管者，需谨慎选择AS。对肿瘤位置的评估，除行超声检查外，建议进一步行颈部CT检查评估。笔者认为，肿瘤明显侵犯带状肌时，一方面可能预示肿瘤具有较强的侵袭性，另一方面可能提示淋巴结转移风险增加，因此，当肿瘤邻近甲状腺前被膜和带状肌时，一定要通过超声检查仔细评估甲状腺前被膜的连续性。若肿瘤已经突破前被膜或与带状肌界限不清，需慎重选择AS。如果选择AS，要严格制定随访间隔，避免因随访不及时而导致病情延误。
对贴近气管表面或甲状腺后被膜的肿瘤，专家组引用Kuma医院研究结果，根据肿瘤边缘线与气管表面形成的夹角大小、肿瘤与喉返神经之间有无正常甲状腺组织来决定病人是否适宜施行AS。Ito等［11］回顾分析Kuma医院1143例手术治疗的LR-PTMC病人术前超声与CT检查结果显示，其中437例肿瘤位于气管表面，114例肿瘤位于喉返神经走行区，研究将术前影像评估结果与手术中探查结果进行对比发现：当肿瘤直径＜7 mm时，所有肿瘤均未侵犯气管或喉返神经。而在肿瘤直径≥7 mm的病例中，当肿瘤边缘线与气管表面形成钝角，肿瘤侵犯气管风险较高，建议立即手术治疗，反之，当该夹角为锐角时，则肿瘤侵犯气管风险较低，可以考虑施行AS；当肿瘤与甲状腺后被膜之间存在正常甲状腺组织时，喉返神经受累风险较低，可以考虑AS，而当肿瘤与后被膜之间已无正常甲状腺组织时，喉返神经受累风险较高，不宜选择AS，推荐立即手术治疗（图1）。该研究虽然对肿瘤进行详细的分类分析，但仅为单中心既往手术病例的回顾性横断面研究，证据强度较低，对贴近气管和喉返神经的LR-PTMC，《共识》在推荐AS时，并未对肿瘤大小进行限制。
可见，《共识》中对邻近甲状腺被膜、气管和喉返神经的肿瘤实施AS的适应证范围较宽。然而，甲状腺被膜浸润和腺外侵犯会增加淋巴结转移风险，进而可能使远期预后变差［12-13］，而喉返神经受累致声音嘶哑则严重降低病人生活质量。因此，笔者建议对该类病人实施AS时宜采取谨慎的态度，选择AS的病人宜以腺体内的PTMC为主。
颈部淋巴结的评估主要依靠超声检查。对可疑的颈部淋巴结，需进行FNAC，必要时行淋巴结穿刺洗脱液甲状腺球蛋白检测，以辅助诊断。因此，《共识》建议采用超声检查评估肿瘤是否存在甲状腺外侵犯和颈部淋巴结转移，必要时进一步结合颈部CT检查评估，根据肿瘤与气管之间角度、肿瘤与喉返神经走行区之间是否存在正常甲状腺组织等来决定肿瘤是否可以进行AS。
需要特别指出，《共识》并未对肿瘤在甲状腺内的位置分布提出推荐意见。然而，临床研究结果显示，位于甲状腺上极的肿瘤更容易出现颈侧区淋巴结转移，甚至发生跳跃性转移［14-15］，位于峡部的甲状腺肿瘤则表现出更高的侵袭性，更容易出现腺外侵犯和淋巴结转移［16］，因此，笔者认为，制定PTMC的AS策略一定要评估肿瘤位置，以更精准施治。
1.3 胸部CT检查评估有无肺转移 既往大量文献报告显示，T1aN0期的PTMC在诊断之初或观察期间出现远处转移的概率极低，常规行胸部CT检查弊大于利。因此，不建议在AS之初行胸部CT检查，若出现疾病进展，可考虑胸部CT评估。
1.4 影响成人PTMC病人选择AS的因素
1.4.1 年龄 关于年龄对PTMC观察期间进展的影响，有两篇研究给出了比较明确的答案。Kuma医院对1235例LR-PTMC 的AS研究结果显示，≥60岁、40～59岁、＜40岁年龄段病人，其10年疾病进展率（以肿瘤直径≥12mm或新出现淋巴结转移为进展）分别为2.5%、4.9%和22.5%，多因素分析结果显示，年龄＜40岁是PTMC进展的独立危险因素［17］。Miyauchi等［18］评估PTMC的终生疾病进展率，结果显示，20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、≥70岁各年龄段首诊的PTMC，肿瘤终生进展率分别为48.6%、25.3%、20.9%、10.3%、8.2%、3.5%。可见，老年PTMC病人是实施AS的理想对象。但考虑到PTMC进展后及时行手术治疗的效果非常理想，对预后影响较小，对于年轻的PTMC病人也并非不能采取AS。因此，在临床实践中，年龄是施行AS策略的重要考量因素。由于老年PTMC病人肿瘤进展率低，加上自然寿命的考虑，笔者亦建议对首诊的老年LR-PTMC病人选择AS，而非立即手术。
1.4.2 多灶性 在Kuma医院进行的早期AS研究中，并未将多灶性PTMC排除在施行AS的病人之外。研究结果显示，多灶性对PTMC肿瘤体积增大或淋巴结转移并无影响，而采取立即手术的PTMC病人中，多灶性与肿瘤无病生存率之间并无关联［19］。Nagaoka等［20］研究结果显示，多灶性PTMC与单灶性PTMC比病人施行AS后比较，两组病例10年肿瘤直径增大率及淋巴结转移率差异无统计学意义。尚无证据显示多灶性会影响LR-PTMC进展，因此，《共识》推荐，多灶性LR-PTMC病人也可以选择AS。然而，分析手术后临床病理学检查结果显示，多灶性cN0 PTMC出现较多数量淋巴结转移的风险增加［21］。因此，对于多灶性LR-PTMC病人应谨慎选择AS，严密随访。此方面仍需要更多的临床数据进一步论证。
1.4.3 家族史 具有家族史的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）比散发性DTC病人具有更高比例的多灶性、更高的复发率和更低的无病生存率，但是两组病人的远处转移率和总体生存率差异无统计学意义［22］。家族性DTC病人除更倾向于行全甲状腺切除术外，总体的治疗策略与散发病例差异并无统计学意义。采取AS的家族性PTMC病人肿瘤进展率与散发性PTMC病人比较差异无统计学意义［17］。因此，具有家族史的PTMC病人并不是AS的禁忌证，可以选择AS。但是考虑到家族性PTC病人可能具有更强的侵袭性，若行AS后肿瘤进展，则建议采取全甲状腺切除术。
1.4.4 怀孕意愿 日本Kuma医院Ito等［23］观察了50例孕期LR-PTMC病人肿瘤变化，结果发现46例（92%）病人肿瘤保持稳定，仅4例（8%）肿瘤出现直径增大≥3 mm，4例中2例分娩后结节未再继续增长，选择继续观察，2例病人分娩后采取手术治疗，术后未复发。因此，《共识》认为，采取严密仔细的监测能够确保孕期PTMC病人的安全，对孕期或者有备孕需求的育龄期女性PTMC，也可以采取AS策略，待分娩后根据肿瘤是否进展，决定选择手术或继续观察。
1.4.5 结节钙化情况 微小钙化是PTC的一种常见的病理学改变，可能与部分病人预后不佳有关。Fukuoka等［24］根据病灶钙化情况将采取AS的384例PTMC病人（484枚病灶）分成4组，无钙化组、微小钙化组、粗大钙化组和环状钙化组，随访6.8年后，4组病人肿瘤增大≥3 mm的比例分别为9.6%、5.5%、3.2%和0，随访5年和10年时分别有25.1%和51.8%的病人出现原有钙化程度增加，多因素分析结果显示粗大钙化和环状钙化的PTMC出现增大的比例更低。然而，韩国的AS相关研究却发现相反的现象。Oh等［25］研究结果显示，具有粗大钙化的LR-PTMC更容易在监测期间出现体积增大。所以，目前并无可靠的证据证实根据PTMC病人是否存在肿瘤钙化及钙化程度来决定病人是否适合采取AS，还需要更多的临床证据进一步论证。但是随着时间的延长，肿瘤出现钙化的比例以及钙化程度均可增加。
1.4.6 结节血供 有关AS的研究结果显示，丰富血供的PTMC更容易出现肿瘤直径增大［24,26］，但是随着时间的延长，LR-PTMC肿瘤血供逐渐减弱［24］。《共识》认为，目前尚无明确证据证明富含血供的LR-PTMC不能进行AS，而且LR-PTMC的血供会随着时间变化而变化。
1.4.7 合并桥本甲状腺炎或甲状腺良性结节 桥本甲状腺炎是一种常见的甲状腺炎性疾病，但尚不清楚合并桥本甲状腺炎是否影响PTC预后［27-28］。对于合并甲状腺良性结节的PTMC病人，可能随着良性结节的增大后续需要行手术治疗，但并不影响PTMC的预后。因此，合并桥本甲状腺炎或甲状腺良性结节并不影响LR-PTMC病人选择AS，而是否手术则取决于伴随疾病是否具有手术指征。
