中医护理查房 模板

中医护理查房记录
组织部门：护理部 查房类型：业务查房 查房时间：2012 年 3 月 23 日 查房目的：腰痛的护理 患者姓名：耿月英 性别：女 年龄：72 岁 入院时间：2012 年 3 月 17 日

诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚) 管床护士：田田 记录人：许小丽

西医：1、腰椎间盘突出症 2、高血压

参加人： 李曼 岳丹 郭倩倩 谈芳芳 马坤豪 周小元 牛丽红 吴晓缺 丁晓医 吴俊华 陈利明 许小丽 刘玲霞

一、管床护士田田汇报病情 （一）病情简介: 现病史：患者，女，72 岁，于 2012 年 3 月 17 日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T： 36.0℃，P:84 次/分，R:21 次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可， 夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性 疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约 100 米跛行。 辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰 3 椎体陈旧压缩性骨折；腰椎 CT 示腰椎 退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。 既往史：子宫切除术 20 年，冠心病 10 年，高血压 10 年，重度骨质疏松 5 年，腰胸椎 多节段压缩性骨折 5 年，右手腕骨折病史 5 年，双膝关节骨性关节炎病史 5 年。 社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。 （二）辨证施治 患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血 不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。 故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。 诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化 瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症 状。 （三）护理问题 1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。 2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。 3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。

4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。 （四）护理措施 1、焦虑 （1）经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪； （2）讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。 （3）与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。 2、疼痛 （1）遵医嘱中药塌渍每日一次。 （2）腰部保暖。 （3）遵医嘱使用止痛剂。 3、知识缺乏 （1）向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 （2）根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。 4、便秘 （1）辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之 品。 （2）低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。 （五）效果评价 患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼， 大便通畅。 二、讨论 1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部 1-2 次，每次 5-10 分钟。还可 多食香蕉等食物。 2、岳丹：患者对疾病的相关知识了解不深入，未树立战胜疾病的信心，宣教知识应简 洁易懂，让患者明白发病原因及治疗目的；应嘱患者走路时小心谨慎，避免桌角等碰伤，晚 上上厕所及做治疗时应加强陪护。 3、郭倩倩：病室及卫生间地板应保持干燥，夜间保持灯光明亮，睡前要协助患者上厕 所。 4、谈芳芳：由于肾阳亏虚加之近日气温较低，食用水果前要注意加温。 5、马坤豪：患者年龄大且有心血管疾病，输液时要注意滴速。 6、周小元：下床活动佩戴腰围，勿弯腰负重。教患者坐、站及拿物品的正确姿势。 7、牛丽红：床上翻身或陪护不在身边时，护士要加强巡视，加床档防坠床。 8、吴晓缺护士长：患者年老体弱，塌渍治疗时要注意保暖，夜间避免受风寒；老人怕

麻烦子女，应多讲一些儿女尽孝应理所当然方面的知识，促使病人释怀。 9、丁晓医护士长： （1）在膳食指导方面，患者肾阳虚，有冠心病病史，故寒凉类水果及动物肝脏不易多 食，可食用桂圆等温肾阳之物。 （2）患者年龄大，皮肤敏感度下降，塌渍时应防止烫伤。 （3） 指导患者功能锻炼并注意循序渐进。 要逐渐减少佩戴腰围的时间， 防止肌肉萎缩。 三、护理部主任刘玲霞总结： 在查房过程中，大家讨论的很热烈，说明大家在查房前都做了大量的准备工作，值得表 扬。以下问题仍要注意： 1、通过查看病人，了解到其对疾病的发病原因及转归不清楚。因此入院时要用通俗易 懂的语言向病人进行疾病介绍。 2、指导患者功能锻炼时，要让病人知道为什么要进行腰背肌功能锻炼，这样病人才能 接受。 3、服中药汤剂要在两餐之间，温服。 4、病人有冠心病病史，不宜多吃动物肝、肾等含胆固醇高的食物。 5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、灯光明亮，嘱病人动作缓慢，穿防滑鞋等至关 重要。 此次中医护理查房不仅可以促进大家互相学习， 共同提高， 也使病人得到更细致的护理 及照顾，形式很好。下一步要加强对腰椎间盘解剖生理、病理知识的温故，尤其是新护士， 对专科基本的解剖知识，要牢固掌握。责任护士要对查房过程中各位老师所提出的意见，认 真归纳、总结，进一步优化护理措施。