关节学--附肢骨连接--上肢骨

1. 上肢带连结

　　1.1 胸锁关节sternoclavicular joint是上肢与躯干连结的唯一关节由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第1助软骨的上面构成，属于多轴关节。关节囊坚韧、 周围被韧带增强。囊内有纤维软骨构成的关节盘，将关节腔分为外上和内下两部分。关节盘使关节头和关节窝相适应，由于关节盘下缘附着于第1助软骨，所以能阻止锁骨向内上方脱位。胸锁关节允许锁骨外侧端向前、向后运动20度，向上、向下运动约60度， 并绕额状轴作微小的旋转和环转运动。胸锁关节的活动度虽小，但以此为支点，扩大了上肢的活动范围。

　　1.2 肩锁关节acromioclavicular joint由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成，属于平面关节，是肩胛骨活动的支点。关节的上方有肩锁韧带增强，囊和锁骨下面有坚强的喙锁韧带连于喙突。 囊内有时也有关节盘存在，关节活动度小。

　　3．喙肩韧带coracoacromlal ligament 为三角形的扁韧带，连于肩胛骨的喙突与肩峰 之间，它与喙突、肩峰共同构成喙肩弓，架于肩关节上方，有防止肱骨头向上脱位的作用。

　　（二）自由上肢连结

　　1．肩关节shoulder joint 是典型的球窝关节，由肱骨头与肩胛骨关节 盂构成。关节孟浅而小，虽然关节孟周缘有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深，但它仍仅容纳肱骨头的1／4～l／3，因此，肩关节的运动幅度较大。

　　关节囊薄而松弛，其肩胛骨端附着于关节盂周缘，肱骨端附着于肱骨解剖颈，其内侧可达外科颈。在某些部位，滑膜层可形成滑液鞘或滑膜囊，以利于肌腱的活动。肱二 头肌长起于盂上结节，行于关节囊内，经结节间沟走出关节囊外，其在关节囊内的一 段被滑膜包绕，形成结节间滑液鞘。

　　关节囊的韧带少且弱，囊的上壁有喙肱韧带coracohumeral ligament，连接喙突至肱骨大结节，部分纤维编织于关节囊的纤维层，囊的前壁和后壁，也有许多肌腱的纤维编入关节囊的纤维层，以增加关节的稳固性。囊的下壁没有肌腱和韧带加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下壁脱出，发生前下方脱位。

　　肩关节为全身最灵活的关节，属球窝关节，可作三轴性运动：即冠状轴上的屈、伸，矢状轴上的收、展，垂直轴上的旋内、旋外及环转运动。臂外展超过40度～60度，继续抬高至180度时，常伴随着胸锁与肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。

　　2.肘关节elbow joint 是由肱骨下端与尺、桡骨上端构成的复关节，包括三个关节：①肱尺关节humeroulnar joint，由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成；②肱桡关节humeroradial joint，由肱骨小头和桡骨关节凹构成；③桡尺近侧关节proximal radioulnar joint，由桡骨环状关节面和尺骨挠切迹构成。

　　上述3个关节包在一个关节囊内。囊的近侧端分别附着手肱骨冠突窝、桡窝和鹰嘴窝的上缘及肱骨滑车内侧和小头外侧；囊的远侧端附于尺骨滑车切迹关节面周缘和桡骨环状韧带。肘关节囊前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加强。囊的后壁最薄弱，故常见桡、尺二骨向后脱位，此时，桡、尺骨移向肢骨的后上方。

　　肘关节的韧带有：①桡侧副韧带radial collateral ligament，起于肱骨内上髁止于环状韧带，外侧副韧带尺侧束是外侧副韧带副韧带中单独的一束，起于肱骨外上髁，止于尺骨上的旋后肌嵴；②尺侧副韧带ulnal collateral lingament，位于囊的尺侧，由肱骨内上踝向下呈扇形扩展，止于尺骨滑车切迹内侧线，分为前斜部，后斜部(起于桡骨 止于尺骨)，横斜部(尺骨鹰嘴侧面) ③桡骨环状韧带annular ligament of radius，位于桡骨环状关节面的周围，两端附着于尺骨林切迹的前、后缘，与尺骨林切迹共同构成一个上口大下口小的骨纤维环，容纳烧骨头，防止桡骨头脱出。幼儿4岁以前，桡骨头尚在发育之中，环状韧带松弛，因此，在肘关节伸直位猛力牵拉前臂时，桡骨头被环状韧带卡住，有时部分环状韧带可夹在肱骨关节之间，发生桡骨小头半脱位。

　　肘关节的运动以肱尺关节为主，肱尺关节属滑车关节，主要行冠状轴上的屈，伸运动，屈伸范围可达140度，因滑车的内侧唇较外侧唇更为向前向下突出，使滑车的轴斜向下内，前臂沿此斜轴屈曲时，手将抵达胸前而非与臂叠折，伸前臂时，前臂偏向外侧，构成约10度的外偏角，称提携角。肱桡关节虽属球窝关节，但因受肽尺关节的限制，只能作屈、伸和旋前、旋后运动。桡尺近侧关节底车轴关节，与桡尺远侧关节联合，使前臂旋前和旋后。

　　肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪到，当肘关节伸直时，此三点位于一条直线上，当时关节屈至90度时，此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形。时关节发生后脱位时，鹰嘴向后上移位，三点位置关系发生改变。肱骨髁上骨折时，此三点位置关系不变。

　　3．桡尺连结桡、尺骨借桡尺近侧关节、桡尺远侧关节和前臂骨间膜相 连。 （1）前臂骨间膜interosseous membrane of forearm：连结于尺骨和桡骨的骨间缘之 间，是一坚韧的纤维膜，纤维的方向主要是从桡骨斜向下内达尺骨。当前臂处于旋前或 旋后时，骨间膜松弛，前壁处于半旋前时，骨间膜最紧张，这也是骨间膜的最大宽度。因 此，处理前臂骨折时，应将前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨间膜挛缩，影响愈后 前臂的旋转功能。 （2）桡尺近侧关节：见上面肘关节部分 （3）桡尺远侧关节distal radioulnar joint：由尺骨头环状关节面构成关节头，由桡骨 的尺切迹及自其下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝。关节盘为一三角形纤维 软骨板，将尺骨头与腕骨隔开。关节囊松弛，附着于关节面和关节盘周缘。 桡尺近侧和远侧关节是联合关节，属于车轴关节。前臂可沿旋转轴作旋转运动。其 旋转轴为通过桡骨头中心至尺骨头中心的连线，运动时，桡骨头在原位自转，而桡骨下 端连同关节盘围绕尺骨头旋转，所以，实际上只是桡骨作旋转运动。当桡骨转至尺骨前 方并与之相交叉时，手背向前，称为施前。与此相反的运动，即桡骨转回到尺骨外侧，称 为施后。旋前、旋后运动的总幅度可达180°，臂伸直连同肩关节旋转时，运动范围可达 360°。

　　4．手关节joints of hand 包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和手指间关节。

　　（1）桡腕关节radiocarpal joint：又称腕关节wrist joint，是典型的椭圆关节，由挠骨 的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作成关节窝，手舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面构成关节头。关节囊松弛，关节腔宽广，关节的前、后、两侧均有韧带加强，其中掌侧韧带较坚韧，因而腕后伸运动受到限制。桡腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动。

　　（2）腕骨间关节intercarpal joint：为相邻各腕骨之间构成的关节，可分为：①近侧列腕骨间关节，②远侧列腕骨间关节，③近侧列与远侧列腕骨之间的腕中关节。但各骨又借韧带连结成一整体，各关节腔彼此相通，属微动关节，只能作轻微的滑动和转动。实际生活中，腕骨间关节常和桡腕关节联合运动。

　　（3）腕掌类节carpometacarpal joints：由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。除拇指和小指的腕掌关节外，其余各指的腕掌关节运动范围极小。

　　拇指腕掌关节carpometacarpal joint of thumb：由大多角骨与第1掌骨底构成，是典型的鞍状关节，为人类及灵长目所特有。关节囊松弛，可作屈、伸、收、展、环转和对掌运动。由于第1掌骨的位置向内侧旋转了近90度，故拇指的屈、伸运动发生在冠状面上。 即拇指在手掌平面上向示指靠拢为屈，离开示指为伸；而拇指的收、展运动发生在矢状面上，即拇指在与手掌垂直的平面上离开示指为展，靠拢示指为收。换言之，如以手背平置于桌面，将拇指来回沿桌面伸向外测并复原的运动是拇指的伸、屈运动；如将拇指提起对向房顶的运动则是展，反之，复原位则为收。对掌运动是拇指向掌心，拇指尖与其余四个指的掌侧面指尖相接触的运动，这一运动加深了手掌的凹陷，是人类进行握持和精细操作时所必需的主要动作。

　　（4）掌骨间关节intermetacarpal joints：是第2～5掌骨底相互之间的平面关节，其关节腔与腕掌关节腔交通。

　　（5）掌指关节 metacarpophalanseal joints：共5个，由掌骨头与近节指骨底构成。关节囊薄而松弛，其前、后有韧带增强，前面有掌侧韧带，较坚韧，并含有纤维软骨板；囊两侧有侧副韧带，从掌骨头两侧延向下附于指骨底两侧，此韧带在屈指时紧张，伸指时松弛。当指处于伸位时，掌指关节可作屈、伸、收、展及环转运动，旋转运动因受韧带限制，幅度甚微。当掌指关节处于屈位时，因掌骨头前面的关节面不是球形的，同时侧副韧带特别紧张，故仅允许作屈伸运动。手指的收展是以通过中指的正中线为准，向中线靠拢为收，远离中线的运动是展。握拳时，掌指关节显露于手背的凸出处是掌骨头。

　　（6）指骨间关节 interphalangeal joints：共9个，由各指相邻两节指骨的底与滑车构成，属典型的滑车关节。除拇指外，各指均有近侧和远侧两个手指间关节。关节囊松弛， 两侧有韧带加强，只能作屈、伸运动，指屈曲时，指背凸出的部分是指骨滑车。