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龚艳萍 华西医院甲状腺外科主治医师 擅长甲状腺及甲状旁腺疾病的诊疗，目前年手术量约600台，约85-90%以上患者为甲状腺癌。能对患者病情进行充分评估，指导最佳诊疗方案。以负责人身份主持四川省科技厅课题甲状腺髓样癌基因检测对临床指导的前瞻性研究，另参与多个省级课题。在SCI，Medline，权威核心期刊杂志上发表文章十余篇。 ● 门诊时间 每周四下午，华西医院门诊一楼A2区14诊室。 1甲状腺髓样癌术后如何正确复查？ 甲状腺髓样癌手术，怎样才算切干净？ 甲状腺髓样癌比分化癌如乳头状癌、滤泡癌等的恶性程度要高，预后较差，因此指南建议手术范围比分化癌要更大。手术至少应该切除全部甲状腺，淋巴结清扫范围取决于降钙素的水平。 甲状腺髓样癌初次手术的标准手术范围： ①降钙素≤20pg/ml，建议做甲状腺全切或 患侧或双侧中央区淋巴结清扫，手术可以达到基本治愈，术后复发率相对较低； ②降钙素＞20pg/ml，建议做甲状腺全切 双侧中央区淋巴结清扫； ③降钙素＞50pg/ml，建议做甲状腺全切 双侧中央区淋巴结 肿瘤侧的颈侧区淋巴结清扫； ④降钙素＞200pg/ml，建议做甲状腺全切 双侧中央区淋巴结 双颈颈侧区淋巴结清扫； ⑤降钙素＞500pg/ml，建议做甲状腺全切 双侧中央区淋巴结 双颈颈侧区淋巴结清扫 上纵隔淋巴结清扫。 ● 甲状腺髓样癌术后，多久复查一次？ 甲状腺髓样癌术后第一个月复查降钙素、癌胚抗原（CEA）、甲状腺功能等；如果降钙素或CEA没有异常，术后三个月再次复查；如果复查没有异常，改为半年复查一次；半年复查没有问题之后可以每一年复查一次。 ● 甲状腺髓样癌术后复查发现降钙素升高，还要做什么检查？ ①降钙素不超过150pg/ml，建议做颈部淋巴结彩超。如果发现肿大的淋巴结，就需要考虑再次手术，如果没有肿大的淋巴结，没有发现可疑病灶，就还是继续观察。 ②降钙素超过150pg/ml，除了做颈部淋巴结彩超，还建议进行远处转移灶的筛查，包括胸部CT、肝脏CT、骨扫描等，原因是甲状腺髓样癌主要转移到肺、肝或骨头等。尽管PET-CT目前比较流行，价格也很昂贵（接近1万元），但指南并不推荐用于检测甲状腺髓样癌的远处转移灶。RET基因检测的结果不用于判断甲状腺髓样癌复发与否。 ● 甲状腺髓样癌术后，甲状腺功能如何监测和维持？ 术后监测甲状腺功能只需要查促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）就可以了。甲状腺功能的各项指标变化，不会反映甲状腺髓样癌是否复发，对甲状腺髓样癌复发比较敏感的特异性指标是降钙素和CEA。甲状腺髓样癌术后需要口服左旋甲状腺素片（优甲乐或者雷替斯）进行甲状腺功能的替代治疗，将甲状腺功能维持在正常范围即可。如果甲状腺素片吃多了可能出现甲亢，吃少了则会出现甲减。 ● 甲状腺髓样癌患者的家属为啥也要做基因检测？ 甲状腺髓样癌发生的原因是RET基因突变，它是常染色体显性遗传性疾病，所以具有遗传倾向。甲状腺髓样癌中，有25%是遗传性的，这25%当中，超过98%的患者存在RET基因突变；而剩余75%的患者为散发性甲状腺髓样癌，其中近50%存在RET基因突变。由此可见，甲状腺髓样癌患者的RET基因突变概率较高。如果检测到RET基因突变，患甲状腺髓样癌的概率是100%，这意味着存在RET基因突变的人一定会得甲状腺髓样癌，发病只是时间早晚的问题。发病时间具体取决于RET基因突变的位点风险高低。如果RET基因突变位点为M918T，可能在出生后几个月到一年内患甲状腺髓样癌；如果RET基因突变位点为C634，可能会在四、五岁左右患病。所以，如果家中有甲状腺髓样癌家族史，推荐与患者有血缘关系的亲属（子女和亲属）都进行RET基因检测，这样可以判断亲属是否有患甲状腺髓样癌的可能。一旦发现存在RET基因突变，就可以进行预防性的甲状腺全切除，这样直接阻断甲状腺滤泡旁C细胞增生进展成髓样癌的过程，从根本上治愈疾病。 ● 如何理解甲状腺髓样癌的遗传性？ 假设我是一位甲状腺髓样癌患者，同时存在RET基因突变，那么我的子女有RET基因突变的可能性也很高（98%以上）。我的亲弟弟有RET基因突变的可能性也较高（98%以上），如果我的亲弟弟很有幸的没有检测到RET基因突变，那么他的子女患甲状腺髓样癌的可能性就低很多。如果我的子女没有检测到RET基因突变，之后得甲状腺髓样癌的可能也较低，以后我孙子辈患甲状腺髓样癌的可能性就更低了。如果我的整个家族中只有我一个人是甲状腺髓样癌，也只有我一个人有RET基因突变，那么我就是散发性甲状腺髓样癌，病变的原因是后天的体细胞的RET基因突变，而不是遗传的。 ● 甲状腺髓样癌的RET基因检测需要多少钱？ 基因检测在全国各大医院或者基因检测公司都有开展，费用是2500~5000元不等，不同的地方价格不太一样。 2甲状腺髓样癌术后，怎样才算复发？ ● 甲状腺髓样癌术后，单纯降钙素升高是复发吗？ 甲状腺髓样癌术后单纯降钙素升高，但是影像学检查没有发现其他病灶，并不代表髓样癌复发，大多数是因为手肿瘤本身分期相对较晚，很难通过手术把降钙素降到正常范围，但是只要它不再持续升高，治疗效果相对还是较好的。 如果术前降钙素水平比较高，超过1000pg/ml，手术以后降到200多，理论上不算正常，但是如果术后降钙素水平可以一直维持在200多，并且复查颈部彩超正常、没有发现肝脏、肺、骨头存在远处转移灶，就可以持续观察。如果两年内降钙素的数值没有发生倍增，可以认为这是比较好的状态，预后相对较好。 如果甲状腺髓样癌术后第一次复查降钙素0.2ng/ml，3个月后7.94ng/ml，第三次13.5ng/ml，降钙素均在正常范围内，这种情况不叫降钙素倍增，不用担心是肿瘤复发。 按照国际指南的规定，单纯降钙素升高而没有发现甲状腺髓样癌病灶的情况下，不需要再做手术。所以有的情况下，尽管降钙素升高了，但是以目前的影像学手段无法检测出病灶，这种情况下没有办法进行任何处理，也不能手术，只能继续观察；如果影像学检查发现病灶，可以针对病灶进行相应处理，比如说再次手术进行颈部淋巴结、纵隔淋巴结清扫，或者手术切除肝、肺等器官的转移灶。 ● 甲状腺髓样癌只切除了一侧甲状腺，术后复查降钙素升高，是不是复发？ 理论上甲状腺髓样癌应该进行甲状腺全切，如果手术时只切除了一侧甲状腺，没有进行甲状腺全切 相应区域的淋巴结清扫，术后复查降钙素升高，可能是原有的肿瘤负荷增加，也可能是肿瘤复发。建议患者再次手术，进行残余甲状腺全切 双侧中央区淋巴结清扫，必要时加行患侧或双侧颈侧区淋巴结清扫。 ● 甲状腺髓样癌，甲状腺全切术后随访，降钙素和CEA都高，但是颈部彩超没有发现转移灶，该怎么办？ 如果甲状腺髓样癌术后降钙素及CEA都高，但是颈部没有肿大淋巴结，颈部彩超没有发现转移灶，应该考虑是不是纵隔淋巴结肿大。因为颈部淋巴结转移的顺序是以VI区（中央区）淋巴结再到II~V区（颈侧区）淋巴结再到VII区（上纵隔）淋巴结，也就是说从中央区到纵隔淋巴结都有转移的可能，所以需要考虑是否有纵隔淋巴结肿大。如果没有纵隔淋巴结肿大，需要考虑有无远处转移灶（肺、肝脏、骨头等），可以通过胸部增强CT、肝脏增强CT以及骨扫描等检查来排除。 ● 甲状腺髓样癌术后复查降钙素升高，CEA正常，PET-CT无异常，该怎么办？ 如果第一次甲状腺髓样癌手术后降钙素不超过500pg/ml，或者淋巴结转移不超过5个，可以考虑再次进行颈部淋巴结清扫，看降钙素能否降到正常范围。如果只有降钙素升高，其他检查没有发现远处转移灶，建议继续观察，因为单纯降钙素升高不会造成太大影响，一般也不会有症状。 ● 甲状腺髓样癌术后，降钙素没升高但CEA升高，是复发吗？ 原则上甲状腺髓样癌术后降钙素和CEA都应降到正常范围。如果CEA和降钙素高于正常值，但维持在一定水平、没有继续增长，都可以继续观察，暂时不用处理。降钙素和CEA的变化关系应该呈正相关，也就是说，降钙素升高，CEA也跟着升高，一般不会出现降钙素在正常范围但CEA升高的情况，如果出现这种情况，首先需要考虑导致CEA升高的原因是不是消化道疾病，而不考虑甲状腺髓样癌。 如果甲状腺髓样癌术后随访发现降钙素水平升高后又下降，甚至降到正常范围，而CEA却在持续升高，这种不成比例的增长需要考虑甲状腺髓样癌出现低分化的可能，甚至发生去分化。肿瘤分化程度越低，恶性程度越高，患者的预后也越差。因此，甲状腺低分化癌或者未分化癌是甲状腺恶性肿瘤当中治疗效果最差的肿瘤。出现低分化甚至去分化的甲状腺髓样癌治疗效果极差，一般生存期限较短，大多数的患者寿命不会超过一年。 ● 如果甲状腺髓样癌出现低分化，患者还能治疗吗？ 如果患者随访期间发现甲状腺髓样癌复发，出现低分化或者去分化，应该检查评估是否有手术切除的可能，如果能切除推荐尽量手术切除肿瘤，这样治疗效果更好；如果肿瘤侵袭范围比较广，无法手术切除，可以考虑使用P53腺病毒进行肿瘤的瘤内注射或静脉注射，将肿瘤病灶缩小，然后再评估是否有手术切除的可能。另外，可以利用P53腺病毒的增敏作用辅以碘131治疗。由于所有甲状腺癌对化疗、放疗都不敏感，所以一般不推荐采用化疗或者外放疗。只有进展较快或者晚期的甲状腺癌，局部病灶很大，不能通过上述办法治疗，可能考虑采用局部外放疗来控制病情的进展，但效果仍然较差。 ● 甲状腺髓样癌初次手术没全切甲状腺，多年后B超复查发现残余甲状腺多发结节，但是降钙素、CEA都正常，是复发吗？ 如果初次手术没有切除全部甲状腺，复查时B超发现剩余的淋巴结有多发结节，但是降钙素和CEA都正常，这种情况不考虑肿瘤复发，残余甲状腺长出来的结节可能只是一个结节性甲状腺肿或者良性病变，并不是甲状腺髓样癌。但仍然建议再次做手术，切除残余甲状腺、清扫颈侧区淋巴结，降低肿瘤复发几率。国际指南规定，甲状腺髓样癌术后降钙素正常，但有颈部或上纵隔淋巴结肿大，也是可以继续观察，暂时不需要再次进行手术。 3腺髓样癌术后降钙素水平异常该怎么办？ ● 甲状腺髓样癌术后，降钙素没有恢复正常，这是为什么？ 如果术前降钙素水平超过1000pg/ml，或者手术确认淋巴结转移个数超过10个，或者淋巴结转移区域超过两个，想要通过手术使降钙素水平降到正常范围基本是不可能的。但是，降钙素水平没有降到正常范围并不代表治疗效果很差。如果患者降钙素水平有所下降，没有降到正常范围，但也没有呈现持续增长，那么患者可以继续观察。一般我们以肿瘤倍增时间计算，如果两年（24个月）以上降钙素没有翻倍增长，都可以认为治疗效果相对较好。患者可以继续观察，不需要再接受手术或者其它特殊处理。 ● 甲状腺髓样癌术后，降钙素降得慢是复发吗？多久降下来才正常？ 降钙素在体内被代谢掉的时间比较短，但是降钙素恢复到正常范围的时间确实存在差异。肿瘤分期较早的患者降钙素水平更容易恢复正常，通常术后几个小时或者十几个小时就会降下来；有的患者需要一个月甚至几个月才能降下来，都是正常的。只要术后降钙素水平持续性下降，都提示治疗效果比较好。即使最终降钙素仍然没有降到正常范围也不必太担心，只要没有出现降钙素成倍增长（倍增），都可以继续观察。 ● 甲状腺髓样癌全切术后，降钙素一直超标很多，该怎么办？ 如果甲状腺髓样癌全切除之后降钙素一直超标很多，需要考虑颈部淋巴结有没有清扫、清扫的范围是否足够，因为颈部、纵隔淋巴结或者远处转移灶都可能导致降钙素升高。肿瘤负荷越大，降钙素水平可能就越高。如果降钙素水平很高，提示还有肿瘤病灶的存在，应该检查评估是否需要再次做手术。如果甲状腺髓样癌发现时已经很晚，无法通过手术使降钙素降至正常范围，此时也不会考虑放、化疗或碘131治疗。手术是治疗甲状腺髓样癌最有效的办法，除此之外，唯一有效的治疗方式只有络氨酸激酶抑制剂，一般用于晚期甲状腺髓样癌。 ● 甲状腺髓样癌术后降钙素高，需要吃药让它降下来吗？ 目前没有药物可以让降钙素水平恢复正常。如果只有降钙素升高，没有发现肿瘤，患者不用太担心，因为它不会产生很严重的症状影响您的生活。 ● 初次手术没有甲状腺全切的甲状腺髓样癌，还要二次手术吗？二次手术该在什么时候做？ 对于初次手术没有完全切除甲状腺的甲状腺髓样癌患者，如果术后降钙素很高，建议再次手术将残余甲状腺完全切除，并且同期进行相应区域的淋巴结清扫。再次手术的时机建议在第一次手术的一周以内或者至少三个月到半年以后。因为初次手术后一周以内手术区域的水肿和组织粘连相对较轻，再次手术时比较容易辨认喉返神经、甲状旁腺等结构，可以降低手术风险。如果距离第一次手术已经超过了一周，手术区域的水肿和组织粘连已经比较严重了，再次手术会比较困难，建议等到三个月或半年后，水肿消退、局部粘连较轻的时候再手术。 编辑 ：小小雪 |
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