  作者：四川大学华西医院 龚艳萍 1 甲状腺髓样癌术后，单纯降钙素升高是复发吗？ 甲状腺髓样癌术后单纯降钙素升高，但是影像学检查没有发现其他病灶，并不代表髓样癌复发，只能说明手术时甲状腺髓样癌的分期相对较晚，不可能通过手术把降钙素降到正常范围，但是只要它不再持续升高，治疗效果还是挺好的。 如果术前降钙素水平比较高，超过1000pg/ml，手术以后降到200多，理论上不算正常，但是如果术后降钙素水平可以一直维持在200多，并且复查颈部彩超正常、没有发现肝脏、肺、骨头存在远处转移灶，就可以持续观察。如果两年内降钙素的数值没有发生倍增，可以认为这是比较好的状况，预后相对较好。 如果甲状腺髓样癌术后第一次复查降钙素0.2ng/ml，3个月后7.94ng/ml，第三次13.5ng/ml，降钙素均在正常范围内，这种情况不叫降钙素倍增，不用担心是肿瘤复发。 按照国际指南的规定，单纯降钙素升高而没有发现甲状腺髓样癌病灶的情况下，不需要再做手术。 所以有的情况下，尽管降钙素升高了，但是以目前的影像学手段无法检测出病灶，这种情况下没有办法进行任何处理，也不能手术，只能继续观察； 如果影像学检查发现病灶，可以针对病灶进行相应处理，比如说再次手术进行颈部淋巴结、纵隔淋巴结清扫，或者手术切除肝上、肺上的转移灶。 2 甲状腺髓样癌只切除了一侧甲状腺，术后复查降钙素升高，是不是复发？ 理论上甲状腺髓样癌应该进行甲状腺全切，如果手术时只切除了一侧甲状腺，没有进行甲状腺全切+相应区域的淋巴结清扫，术后复查降钙素升高，可能是原有的肿瘤继续生长，也可能是肿瘤复发。 建议患者再次手术，进行残余甲状腺全切+中央区或者相应颈侧区淋巴结清扫。  3 甲状腺髓样癌，甲状腺全切术后随访，降钙素和CEA都高，但是颈部彩超没有发现转移灶，该怎么办？ 如果甲状腺髓样癌术后降钙素及CEA都高，但是颈部没有肿大淋巴结，颈部彩超没有发现转移灶，应该考虑是不是纵隔淋巴结肿大。 因为颈部淋巴结转移的顺序是以六区（中央区）淋巴结再到二~五区（颈侧区）淋巴结再到七区（上纵隔）淋巴结，也就是说从中央区到纵隔淋巴结都有转移的可能，所以需要考虑是否有纵隔淋巴结肿大。 如果没有纵隔淋巴结肿大，需要考虑有无远处转移灶（肺、肝脏、骨头），可以通过胸部增强CT、肝脏增强CT以及骨扫描来排除。 4 甲状腺髓样癌术后复查降钙素升高，CEA正常，PET-CT无异常，该怎么办？ 如果第一次甲状腺髓样癌手术后降钙素不超过500pg/ml，或者淋巴结转移不超过5个，可以考虑再次进行颈部淋巴结清扫，看降钙素能否降到正常范围。 如果只有降钙素升高，其他检查没有发现远处转移灶，建议继续观察，因为单纯降钙素升高不会造成太大影响，一般也不会有症状。 5 甲状腺髓样癌术后，降钙素没升高但CEA升高，是复发吗？ 原则上甲状腺髓样癌术后降钙素和CEA都应降到正常范围。如果CEA和降钙素高于正常值，但维持在一定水平、没有继续增长，都可以继续观察，暂时不用处理。降钙素和CEA的变化关系应该呈正相关，也就是说，降钙素升高，CEA也跟着升高，一般不会出现降钙素在正常范围但CEA升高的情况，如果出现这种情况，首先需要考虑导致CEA升高的原因是不是消化道疾病，而不考虑甲状腺髓样癌。 如果甲状腺髓样癌术后随访发现降钙素水平升高后又下降，甚至降到正常范围，而CEA却在持续升高，这种不成比例的增长需要考虑甲状腺髓样癌出现低分化的可能，甚至发生去分化。肿瘤分化程度越低，恶性程度越高，患者的预期生存状况也越差。 因此，甲状腺低分化癌或者未分化癌是甲状腺恶性肿瘤当中治疗效果最差的肿瘤。出现低分化甚至去分化的甲状腺髓样癌，就变成了更恶性的肿瘤，治疗效果会更差，一般生存期限都比较短，大多数的患者寿命不会超过一年。  6 如果甲状腺髓样癌出现低分化，患者还能治疗吗？ 如果患者随访期间发现甲状腺髓样癌复发，出现低分化或者去分化，应该检查评估是否有手术切除的可能，如果能切除推荐尽量手术切除肿瘤，这样治疗效果更好；如果肿瘤侵袭范围比较广，无法手术切除，可以考虑使用P53腺病毒进行肿瘤的瘤内注射或静脉注射，将肿瘤病灶缩小，然后再评估是否有手术切除的可能。 另外，可以利用P53腺病毒的增敏作用辅以碘131治疗。由于所有甲状腺癌对化疗、放疗都不敏感，所以一般不推荐采用化疗或者外放疗。只有进展较快或者晚期的甲状腺癌，局部病灶很大，不能通过上述办法治疗，可能考虑采用局部外放疗来控制病情的进展。 7 甲状腺髓样癌初次手术没全切甲状腺，多年后B超复查发现残余甲状腺多发结节，但是降钙素、CEA都正常，是复发吗？ 如果初次手术没有切除全部甲状腺，复查时B超发现剩余的淋巴结有多发结节，但是降钙素和CEA都正常，这种情况不考虑肿瘤复发，残余甲状腺长出来的结节可能只是一个结节性甲状腺肿或者良性病变，并不是甲状腺髓样癌。 但仍然建议再次做手术，切除残余甲状腺、清扫颈侧区淋巴结，降低肿瘤复发几率。国际指南规定，甲状腺髓样癌术后降钙素正常，但是颈部或上纵隔淋巴结肿大，不需要再进行手术。 |
|
|
