甲状腺髓样癌诊治的六要与六不要

中国医促会甲状腺疾病专委会副主委暨髓样癌学组委员

中国医师协会甲状腺外科医师专委会副主委

中国研医会甲状腺疾病专委会常委暨全国甲状腺手术学组组长

中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会常委

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma,缩略为MTC）是一类发生在甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的特殊肿瘤，约占所有甲状腺癌的5%，也是疑难少见的甲状腺癌，近年来备受关注。

MTC大约70%属于散发病例，30%系遗传性疾病。MTC可以发生于任何年龄，病理进程不一，多数进展缓慢，早期即可转移到颈部淋巴结、而后转移到上纵膈淋巴结、肺、骨、肝、肾上腺等。

其恶性程度一般介于常见的起源于甲状腺主要细胞即滤泡上皮细胞的分化型甲状腺癌和低分化甲状腺癌之间，5年生存率70%，10年生存率50%，但手术后残留、复发、转移，特别是降钙素没有降到正常（称生化不缓解）并不少见，给医患双方带来许多烦恼。医患双方诊治协作，应努力避免一些不足和误区。

1.要重视MTC的早期正确诊断，不要千篇一律简单诊断为甲状腺结节或甲状腺乳头状癌手术了事。

一般来说，甲状腺MTC通过超声可以发现甲状腺结节，可以同时发现的颈部淋巴结转移，尚通过穿刺活检 洗脱液化验降钙素协助诊断。但其分泌入血的降钙素（calcitonin,Ct），非常特异，是非常重要的辅助诊断指标，其数值高低和肿瘤大小、淋巴结转移严重程度，是否发生远处转移明显正相关，术后的定期监测也能反映肿瘤的残留、复发和转移。

髓样癌多数没有症状，但不要将所有的CEA增高、面部潮红、频繁腹泻等症状看成与甲状腺无关的局部表现。

笔者多年前曾报道一中年男性体检时发现CEA增高，多次查胃肠镜和腹部CT扫描无果，转而超声发现为甲状腺结节和验血降钙素增高，以髓样癌手术治愈，15年无复发。另一青年小伙反复腹泻，选用“抗炎”保守治疗一年余，最后导致甲状腺髓样癌侵犯喉神经和气管、上纵膈转移，降钙素达10443（我院正常值0-9.52），只能做姑息的、痛苦大的巨创手术（全切 颈清 劈胸 气管切开），术后降钙素仍然较高，严重影响生活质量和预后。对于没有细针穿刺确诊的甲状腺手术患者，最好术前在查甲状腺功能时，一起化验降钙素和癌胚抗原，以减少误诊和漏诊。

2.要重视MTC手术的彻底规范，不要随意缩小手术范围。

遗传性MTC，双侧甲状腺所有C细胞均会同时或先后发生病变；散发性MTC对侧甲状腺C细胞也会增生或以后癌变，主张甲状腺全切（尤其是MTC≥5mm，或CT≥40pg/ml）。MTC很容易早期引起淋巴结转移，主张仔细认真的专家超声和增强CT评估，必要时细针穿刺和洗脱液查降钙素，以便规范彻底甚至“宁可过度”的清扫。“初治彻底”“一刀清”非常重要。根据我们的经验，没有远处转移的MTC，认真彻底仔细清扫，疗效好。再次追加清扫手术仍有可能无法达到生化治愈（即降钙素仍然高于正常）。因此，建议甲状腺髓样癌可疑患者尽量到大型甲状腺专病中心寻找经验丰富的专科医师诊治手术。

3.重视早诊早彻底手术，不要寄希望于其他治疗方法。

这是因为碘131治疗和内分泌抑制治疗只对起源于甲状腺滤泡细胞的分化型甲状腺癌术后治疗有辅助作用。术后甲状腺素片只宜生理等量替代，不要抑制治疗，避免产生额外的副作用。MTC不吸碘，核素治疗无效。化疗和外放射治疗有限，疗程长，副作用较大，放疗仅限于残留病灶的姑息辅助照射。靶向治疗费用昂贵，副作用也大，疗效有限，需长期使用，多用于肺骨转移的晚期患者。曾有1例甲状腺癌外院仅做一侧甲状腺切除和大颈清，术后降钙素较高，追加对侧甲状腺补充全切后治愈。

4.要重视基因检测，区别是散发性还是遗传性，甚至是否考虑为多发性内分泌肿瘤（MEN2型），不要拒绝医生的建议。

除上述血降钙素检查和甲状腺影像学检查外，化验血钙和甲状旁腺激素、尿儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素，了解是否并发MEN2a。MTC从临床描述性诊断、化验筛查性诊断、迅速进展到基因检测精准诊断阶段，对同时诊治并发疾病，发现家族成员患病，早期预防手术，全面提高治愈率意义重大。

遗传性MTC是常染色体显性遗传，有RET种系突变（其中6号外显子M918T突变恶性度最高），甚至伴有Ras等其他突变，可以通过验血和肿瘤组织做多基因二代测序快速获得结果。散发性仅有肿瘤的RET突变。MEN2a伴有的甲状旁腺功能亢进，可引起骨质疏松和肾结石，手术时需一并处理；伴有的肾上腺嗜络细胞瘤，引起严重高血压，死亡率增高，需提前优先处理和手术。部分MEN2病人还可以伴发皮肤苔藓淀粉样病变或先天性巨结肠。MEN2b除伴发嗜络细胞瘤，不伴发甲状旁腺功能亢进外，可伴发粘膜神经瘤、特殊面容、马方样体态等等。我院曾有一例甲旁亢手术，同时切除一侧甲状腺结节，术后发现降钙素仍然未降正常，基因诊断为MEN2a。

5.要充分认可手术风险，不要认为手术简单。

如上所述，手术是治愈甲状腺MTC的唯一可靠方法，需要全切甲状腺，至少一侧中央区、多半侧区、甚至上纵膈淋巴结的仔细广泛规范清扫，有可能损伤周围的细小、娇嫩喉神经和甲状旁腺及其血供、颈丛神经、乳糜管，导致术后声音嘶哑、低钙抽搐，有时并发颈肩痛、乳糜漏等不适和并发症。尽管解剖操作技术的快速提高、神经监测技术、甲状旁腺显影分辨技术的引进，手术安全度得到不停提升，但国内外仍无法完全避免手术风险，仍有一定比例的并发症。而为了刻意减少或杜绝副损伤，缩小手术范围，有可能导致手术不彻底，肿瘤残留或复发，得不赏失。

6.要重视定期随访，不要以为手术后就万事大吉。

降钙素和CEA、颈部超声的定期复查对判断肿瘤残留、复发、转移的存在与否，严重程度，预后判断，指导再次手术或靶向治疗意义重大。如降钙素升高但≤150，病变基本局限在颈部，可以考虑再次淋巴结清扫。如≥150，还要考虑肺、骨、肝转移，需做CT、MRI、甚至PET-CT检查，严重时可考虑靶向治疗（卡博替尼、乐伐替尼）。也有部分病人降钙素有轻度升高，但无明显病灶可见，可定期观察。

总之，甲状腺髓样癌是一种并不常见的特殊甲状腺癌，部分病人系遗传性，伴有多发性内分泌综合征，可以通过甲状腺影像及穿刺，血液降钙素化验，基因检测得到全面的精准诊断。手术需要甲状腺全切和彻底的淋巴结清扫，最好到经验丰富的甲状腺专科医师诊治，提高痊愈率，减少手术风险。内分泌抑制治疗和碘131治疗无效，远处转移病人可考虑靶向治疗。

专家介绍

樊友本

上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主任医师，教授，博士（MD,PhD），上海六院甲乳疝外科主任，上海交大甲状腺疾病诊治中心主任。

从事外科临床工作30余年。近20年集中精力研究甲状腺、甲状旁腺、疝与腹壁外科，成绩突出。

在国内较早规模开展无张力疝修补术，很早实行两条腿走路（开放或腔镜微创），累计完成腹股沟疝和切口疝、脐疝、造口旁疝、食道裂孔疝和腹直肌分离症手术5000多例，取得很好疗效。

甲状腺常规手术规范，并发症极低。腔镜甲状腺特色明显；近几年规模开展经口甲状腺癌手术300多例，手术彻底，并发症极低，手术时间不长，不仅体表无疤，尚能保护隐私，无需拆线。建立了医院甲状旁腺亢进的6 5 1多科诊治，晚期疑难危重甲状腺癌的多科协作挽救手术和诊治（16 1），取得较好疗效。在国内率先开启甲状腺与甲状旁腺外科、超声影像、内分泌、核医学科的甲状腺整合门诊，快速、一站式、高质量为病家服务。

多次到国内外交流讲课和指导手术。发表论文（含20篇SCI）100余篇，主编多本专著。主持国家自然基金、上海市科委和卫生局课题各１项。获得国家发明专利和实用专利1项。参与编写2013中国首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》等多部指南共识。

国内外多个甲状腺和疝组织的核心委员。

荣获2014年、2015、2016年全国甲状腺外科顶尖名医（TOP10）和疝与2015年、2016年腹壁外科顶尖名医（TOP10）。

担任《中华内分泌外科杂志》、《中华疝与腹壁外科杂志》等多本杂志编委。

主办规模大、质量高、影响大的6次甲状腺国际论坛，4次疝与腹壁外科上海国际论坛，举办交大甲状腺论坛6次。交大甲状腺专家巡讲2次。还多次办有腔镜疝和切口疝学习班，腔镜甲状腺学习班。建立疝友会和甲状腺乐园，以及微信群，为全国病友和家属义诊咨询服务。