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甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，近十年来全球发病率一直在上升，且多发于女性，居女性患者恶性肿瘤发病率第三位 。 甲状腺癌最常见的组织类型有四种：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。 不同的病理类型，其手术治疗方案不一样。目前仍是以手术治疗为首选治疗方式。  各组织类型的甲状腺癌手术原则 （1）髓样癌(MTC) 甲状腺髓样癌对化疗和放疗均不敏感，手术治疗是甲状腺髓样癌有效的方法，不少病人手术后可治愈。 MTC主要特点是淋巴结转移出现早，并常有局部浸润。直径2cm以上的MTC，虽无明显眼可见的淋巴结，但隐匿性淋巴结转移率可高达50%，因此手术范围大。 单纯性MTC宜行甲状腺全切除加颈淋巴结清扫术，但对散发性MTC也可根据探查情况行患侧腺叶+峡部切除术，如对有病灶存在也作甲状腺全切除。 采取传统性或功能性颈清扫术，须视病灶及淋巴结浸润和转移程度而定。手术前已明确MTC诊断的患者，应寻找是否同时存在嗜铬细胞瘤或甲状旁腺瘤。 若同时存在嗜铬细胞瘤宜在甲状腺手术前予以切除，否则甲状腺手术时可引起继发性致死性高血压。嗜铬细胞瘤手术切除前两周，只作紧急时对抗，不宜作术前准备。 （2）甲状腺乳头状腺癌或滤泡状腺癌 ①甲状腺癌叶切除术 如果甲状腺肿块直径≤1.5cm,可选择患侧甲状腺叶切除的手术方式，但应在术中探查健侧甲状腺。 ②次全甲状腺切除术 在健侧甲状腺上部保留2 ～4 g甲状腺组织，同时保留喉返神经以及甲状旁腺的供应血管。 ③全甲状腺切除术 切除所有甲状腺组织。由于这种手术方式可以导致持续性低钙血症，术后应常规补充钙质和维生素D。 （3）未分化癌 甲状腺未分化癌恶性程度高，进展快，存活期短。一经确认符合手术指征者，应立即行全颈的大野放射治疗（采用对人体的全身照射或半身照射），待癌肿缩小或退化后，再作甲状腺全切除加同侧颈淋巴结清扫，手术后再作补充放疗。 据国内相关报导，强调以手术为主的综合治疗，早期病灶小(腺内型)行腺叶切除，如病变累及峡部或对侧时，应作全甲状腺切除，术后宜行局部补充放疗。 强调局部切除的彻底性，将已受损的组织尽可能切除，对于淋巴转移时应作全颈根治术，可望提高甲状腺未分化癌的生存率。 儿童甲状腺癌手术治疗原则 （1）切除范围 目前对手术方式的选择仍存在争议，争论的焦点集中在甲状腺切除的范围及颈淋巴清扫的范围。 主张行甲状腺全切除的依据是： ①甲状腺全切除可以确保切除临床上不明显的多灶性病变，而多灶性甲状腺癌的发生率可达40％。 ②随着手术技巧的不断提高，甲状腺全切术的并发症的发生率已大大减少。 ③便于术后应用放射性碘进行诊断性扫描，并治疗微小的区域性或远处转移的疗甲状腺癌病灶。 ④便于术后测定血清甲状腺球蛋白（TG），进行术后监测，以发现残留或复发的病灶。 主张行甲状腺次全切除的依据是： ①儿童甲状腺癌的预后好，死亡率低，即使伴有远处转移，依然有很高的长期生存率，而手术并发症是其主要的死亡原因。 ②甲状腺次全切除术后，对侧甲状腺叶发生甲状腺癌的并不常见，即使甲状腺癌复发也是非致命的，常规进行甲状腺全切除并无必要。 ③即使发生术后有对侧甲状腺叶的甲状腺癌，仍可再次手术切除。 （2）手术原则 ①病变位于甲状腺的一侧腺叶，必须行该侧腺叶全叶切除，如果病变远离甲状腺峡部，则加峡部切除即可；如果病变靠近峡部，则加峡部和对侧腺叶次全切除。 ②病变位于甲状腺峡部，又无淋巴结转移者，则行双叶次全切除+峡部切除，只保留双叶上极少量腺体。 ③甲状腺的双侧叶内均有癌变结节，则应行全甲状腺切除。 ④如果有远处转移，不论结节情况如何均应行全甲状腺切除。 ⑤对于未发现颈淋巴结肿大的患儿，只切除喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结(颈淋巴结第Ⅳ区)。 ⑥对于颈淋巴结肿大的患儿应行功能性颈清扫(保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经);如双侧颈淋巴结均转移，则行双侧功能性颈清扫。 ⑦如果癌肿侵犯到颈内静脉及邻近肌肉神经，则应行标准颈清扫。 窒息 甲状腺癌手术后出现窒息的原因有多种，主要包括： （1）伤口血肿 术后血管结扎线脱落或创面慢性渗血均可以造成伤口内部血液的积聚。而颈部是一个封闭的相对狭小的空间，大量血液的积聚会使得气管前方的压力急剧升高，压迫气管，从而造成呼吸困难甚至是窒息。 （2）喉头水肿 甲状腺癌术中操作会刺激会厌造成会厌水肿。此外，全麻下甲状腺癌根治术，术中需要常规行气管插管。插管过程中损伤或术中长时间刺激均可能引起喉头水肿。水肿的会厌部分或完全阻塞气道，造成呼吸困难或窒息。 （3）双侧喉返神经受损 喉返神经控制同侧声带的运动，双侧喉返神经受损后，会造成双侧声带麻痹，声门关闭。声门是空气进入气管和肺的唯一通道，声门紧闭后就会造成窒息。 （4）气管软化 甲状腺肿块长期压迫气管，会造成气管软骨的软化。当切除甲状腺肿块后，气管壁失去支撑就会塌陷，从而造成呼吸困难或窒息。 喝水呛咳 手术中处理甲状腺上极时极易损伤喉上神经。喉上神经内支受损会使得喉部粘膜感觉丧失，从而引起饮水呛咳。喉上神经外支受损会造成环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。 声音嘶哑 手术中处理甲状腺下极时，容易损伤喉返神经，不慎将喉返神经切断、缝扎、挫伤、牵拉造成的暂时性或永久性损伤所致。还有一部分人是由于血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而造成。 一侧喉返神经受损常引起声音嘶哑，术后可由对侧神经部分代偿，但不能完全恢复原有声色。双侧损伤可以引起窒息。暂时性损伤常于3~6个月后逐渐恢复。 甲状腺功能减退症 甲状腺癌的病人常常需要切除双侧甲状腺，术后病人完全失去自体甲状腺激素供给，所以病人需要终生服用甲状腺激素片，以防出现甲减。 心理调适 甲状腺癌病人会在手术后可能会存在不同程度的一些心理问题，一定要帮助患者调整好心态，要多宽慰患者，让他们对未来充满希望，应当积极配合做好护理。 功能锻炼 甲状腺癌患者为了促进进步功能得到有效的恢复，在术后患者一定要多进行颈部的活动。这样能够更好的避免肩部出现下垂，对于疾病的缓解也是会起到一定帮助作用的。 治疗 甲状腺癌疾病患者在手术后应当遵循医生的建议，坚持服用甲状腺素制剂，这样能够在一定程度上有效地避免甲状腺癌疾病复发，而且在手术后也应当配合做好相关的放射治疗。 随访 甲状腺癌疾病患者在手术后也应当定期去医院做一下复诊，避免疾病复发。在平时我们也要养成良好的生活饮食习惯，注意调节好自己的心情，乐观的心情也能够帮助有效的缓解疾病。 术后患者常常需要长期或终身服用左甲状腺素钠片。 原因 双重作用：补充不足，抑制肿瘤。 甲状腺是人体内重要的腺体，能制造和分泌甲状腺激素。由于手术切除了部分或全部的甲状腺，使得人体内的甲状腺激素供给不足，需要通过服药来补充。 临床上最常用的口服药左甲状腺素钠片，其主要成分就是甲状腺激素。甲状腺癌术后患者服用左甲状腺素钠片可以抑制肿瘤生长、减少复发和转移。 服药时间 最佳时间：早餐前半小时 左甲状腺素钠片一般都是单次给药，即一天一次，建议早餐前半小时服药，有利于药物的吸收和利用。另外，相对于其他时间段，晨起后服药更容易记得住。 用量 过犹不及：“眼观”化验指标，“聆听”身体反应 对于良性甲状腺疾病术后的患者来说，服药原则是“缺多少补多少，不缺不补”。判断服药量是否足够的主要依据是甲状腺功能（化验指标）在正常范围内。 但对于甲状腺癌术后的患者来说，为了抑制肿瘤生长，服药原则是“超量补充”。判断服药量是否足够的主要依据是化验指标中的促甲状腺激素（TSH）控制在0.5以下。 当然，也要注意左甲状腺素钠片服用过量的情况。如果用药期间，患者出现心慌、多汗、精神亢奋、脾气暴躁等表现，可能提示药物服用过量。此时需要进一步通过检查甲状腺功能来确定。 抽血化验 规律服药：无需空腹，确保抽血时药物吸收入血。 抽血当天按时服药而不必空腹（除非医生特别说明）。这样，才能比较准确反映服药情况，并可作为调整用药的客观依据。 服用甲状腺素可不可以怀孕 甲状腺癌在生育期女性中显著高发，患者对术后能否生育、能否母乳喂养等顾虑重重。 众所周知，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，之前也有报道认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。 但是，考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中最佳生育时期有限，所以不应完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。 据相关数据报道，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄45岁以下的甲状腺癌患者的远期预后也很好。因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生不利影响。 值得提醒的是，考虑到甲状腺素的用量和孕产妇疾病状态及子代生长发育关系密切，建议有生育计划、已孕或产后患者应根据医生的指导动态调整左甲状腺素的服用剂量。 甲状腺素功能 检查甲状腺素、促甲状腺素指标。确定患者服用甲状腺素片的药量，是否有抑制肿瘤复发的效果。 淋巴结超声检查 术后三个月到半年，复查颈部甲状腺区域、周边淋巴结超声检查，判断复发情况以及是否需要调整甲状腺素片剂量。碘131治疗效果不佳患者，建议进行PET-CT复检。 甲状腺球蛋白指标 甲状腺全部切除的患者，复查甲状腺球蛋白指标、甲状腺球蛋白抗体指标。 甲状旁腺功能 甲状旁腺功能损伤患者，三个月后复查血钙、甲状旁腺素等指标。 【重要提示】本公号【jiashushuo】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！ 分享让我们一起走得更远 治疗经历、用药、经验、情感皆可分享 投稿请发送至tg@yintahealth.com 一经录用支付稿费 分享让世界更美好 |
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