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概 述：
上一节，我们讲了骨折的总论，从这一节开始，我们开始讨论骨折的各论。 1.上肢骨 ：每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。 （1）肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。
（2）锁骨：呈"～ "形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。 （3）肱骨解剖概要： 肱骨主要结构 肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟： 上大下小两个头 小头推着滑车走 解剖外科两个颈 骨折快往外科走 尺桡两个神经沟 同名神经沟内走 为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。 肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。 肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。
（4）前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。 1）尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。 2）桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。 第一节 锁骨骨折 一、临床表现及诊断 好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。 在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。 骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。 检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。 幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。 二、治疗方法 （一）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。 （二）有移位的骨折：可于手法复位后包横"8"字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。约3～4周后即可拆除外固定。 （三）切开复位内固定 第二节 肱骨外科颈骨折 一、分类与治疗 （一）分类：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为： 1.无移位骨折； 2.外展型骨折； 3.内收型骨折； 4.粉碎型骨折。 （二）治疗 1.位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊3～4周即可开始功能锻炼。 2.型骨折：手法复位，外固定方法治疗。 3.型骨折：手法复位，外展架固定为好。 4.型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。 第三节 肱骨干骨折 一、肱骨干骨折的表现及诊断 可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。 二、治疗 （一）手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。 （二）切开复位、内固定：其指征： 1.反复手法复位失败者； 2.骨折端有分离移位或有软组织嵌入者； 3.合并神经血管损伤者； 4.陈旧骨折不愈合者； 5.影响功能的畸形愈合； 6.同一肢体有多发骨折者； 7.8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。 内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。 第四节 肱骨髁上骨折 一、好发年龄 以10岁以下儿童为多，伸直型肱骨髁上骨折较常见，有时可有血管、神经损伤的严重并发症。 二、分类及其表现：伸直型和屈曲型 （一）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。 应注意： 1.血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。 2.神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。 （1）桡神经损伤：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。 （2）尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半，简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为"爪形手"：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。 （3）正中神经损伤：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
前臂肌神经支配 桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依 手部皮神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半 （二）屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。 三、治疗 （一）手法复位和后侧石膏托固定 肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位及后侧石膏托固定。 （二）手术指征： 1.手法复位失败； 2.小的开放性损伤，污染不重； 3.由神经血管损伤，可选择手术治疗。 第五节 桡骨下端骨折 一、好发年龄及病因分类 （一）桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员，骨折发生在桡骨下端3cm范围内。 （二）多由间接暴力发生骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）。远折段向背侧及桡侧移位。 老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。 幼年病人遭受同样暴力，可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。 屈曲型桡骨下端骨折较少见，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。 二、分型及常见畸形 （一）伸直型畸形表现 1."银叉（餐叉）"型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的"餐叉"型畸形。 2."枪刺刀"状畸形：因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈"枪刺刀"畸形。 （二）屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧移位，而近端向背侧移位。 三、治疗 多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定3～4周即可。 例题： A1型题 （2000-3-62）.伸直型桡骨下端骨折的畸形是（ ） A.垂腕型 B.银叉型 C.尺偏型 D.爪型 E.僵硬型 答案：B （2002-2-85）.肱骨外科颈骨折的部位是（ ） A.肱骨大、小结节交界处 B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处 C.肱骨头周围的环形沟 D.肱骨头与肱骨干的交界处 E.肱骨上端干骺端处 答案：B 完全重复： 2003-2-30.肱骨外科颈骨折的部位是 A.肱骨大、小结节交界处 B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处 C.肱骨头周围的环形沟 D.肱骨头与肱骨干的交界处 E.肱骨上端干骺端处 答案：B A2型题 （2000-3-116）.男，30岁，被枪弹击伤上臂中段，体检：垂腕，各手指不能伸直，拇指、食指、中指背侧麻木，肘关节屈伸活动正常。X线示：肱骨中段见1个弹头形状的金属异物，骨质未见断裂。其最可能的神经损伤是（ ） A.桡神经 B.正中神经 C.尺神经 D.臂丛神经 E.以上皆不正确 答案：A （139～140题共用题干） 2000-3-139 6岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱 最可能的诊断是 A.桡骨头半脱位 B.桡骨头骨折 C.肱骨髁上骨折 D.肱骨干骨折 E.尺骨鹰嘴骨折 答案：C 试题点评：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨折。 2000-3-140.伤后有垂腕表现，可能是 A.肌损伤 B.正中神经损伤 C.桡神经损伤 D.尺神经损伤 E.缺血性肌挛缩 答案：C 2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多见于 A.老年女性 B.老年男性 C.儿童 D.中年女性 E.中年男性 答案：C 2003-1-51.中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是 A.肩关节脱位 B.锁骨骨折 C.肱骨外科颈骨折 D.肩胛骨骨折 E.肱骨解剖颈骨折 答案：B 试题点评：据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。 2004-387.男孩儿童，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是 A.感染 B.缺血性骨坏死 C.骨化性肌炎 D.关节僵硬 E.缺血性肌挛缩 答案：E 试题点评：患者前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力证明已有血运障碍，若不及时处理，其最可能的后果是出现缺血性肌挛缩。 |
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