高度警惕：急性心梗、房颤狭路相逢！

俗话说“福无双至、祸不单行”，当AMI遇上AF时，就需要临床医生的高度警惕！

作者：黄一林

来源：医学界心血管频道

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）指的是冠状动脉急性闭塞、血流中断引起的局部心肌缺血性坏死，临床表现可见持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并存在血清心肌酶增高以及心电图的改变；心房颤动（Artial Fibrillation,AF）指的是规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是临床最常见的心律失常之一。AF是AMI病程中的常见并发症，其发生率各文献报道不一，一般在7％~16%%^[1]左右。当急性心梗遇上房颤时，需要我们的高度警惕！

急性心肌梗死合并房颤的危害：

1、加重心肌缺血，增加住院期间病死率：AMI合并AF时，在AF的影响下，心室率增快、心律不规则，影响冠状动脉的灌注；同时快心室率增加心肌耗氧量，加重心肌的缺血缺氧，使心肌梗死面积扩大，从而加重心衰、诱发恶性心律失常、引起休克甚至死亡；

2、加重或者导致急性心力衰竭：房颤发生后，左室舒张期充盈压及心房负荷增高，本身就存在心功能不全的情况；在房颤发生时，原本已经发生功能受损的心脏进一步受损，从而加重或者导致急性心衰的发生；

3、增加猝死风险：房颤导致严重室性心律失常发生率的增加，这可能与心肌缺血加重、R-R间期不规则或交感神经激活所致；

4、增加血栓栓塞的发生率：在房颤发生后，超过48小时血栓的发生率会明显增加^[2]。

急性心肌梗死发生房颤的机制：

1、年龄因素是重要的独立影响因素，随着年龄的增加，血管动脉硬化、心肌退行性日益严重，心肌的纤维化会导致心房电活动的不稳定；

2、冠心病患者一般伴随心脏舒张功能不全，发生AMI时，心室在缺血缺氧的状态下收缩功能严重受损，导致心排血量降低，增加心房的压力负荷，使心房压力增加导致急性心房扩张，而扩大的心房可发生电活动改变；

3、发生AMI时可引起交感神经兴奋，产生大量的儿茶酚胺类物质。儿茶酚胺可使复极相K⁺外流增快加速复极过程，不应期也相应缩短，导致AF的发生。

急性心肌梗死合并房颤的治疗：

多数急性心肌梗死的患者可以耐受房颤的不利影响，若房颤伴血流动力学不稳定、心衰加重的表现，应即刻处理，包括节律控制（转复房颤为窦性心律），心率控制和抗凝治疗。

1、节律控制

维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24h内）发生的房颤多数能够自行转复为窦性心律，药物或电击都可实现复律。

药物复律：初发48h内的房颤多推荐应用药物复律，新近发生的房颤药物复律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。急性心肌梗死时可静脉应用胺碘酮（Ｉ类，C级）。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g 静脉给药约需要24h才可实现复律；快速静脉应用艾司洛尔（esmolol）对复律房颤有效，而洋地黄制剂无效。急性心肌梗死时不应使用IC类抗心律失常药物（普罗帕酮等）复律，口服抗心律失常药物的复律方法也不宜采用。

电复律：对于房颤伴快速心室率且血流动力学不稳定的患者，应紧急电复律；在房颤合并预激综合征、室速等血流动力学不稳定状态下也应首先考虑电复律。

2、心率控制

急性心肌梗死合并房颤时，快速的心室率可能增加心肌耗氧量，减少心室充盈时间，甚至诱发急性心功能不全。因此，控制心室率有助于减轻或消除症状，在以下情况下可作为一线治疗：

(1)无转复窦律指征的持续性房颤；

(2)抗心律失常药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险；

(3)合并其它器质性心脏病如二尖瓣狭窄，左心房内径>55mm^[3]。

控制心室率的目标为：60～80次/分，可采用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。

※洋地黄对控制静息时的心室率有效，心功能不全者应首选洋地黄制剂；

※β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物，口服或静脉使用美托洛尔可降低交感神经张力，控制心室率的效果较好，但是在心力衰竭未得到控制的人群中，需慎用β-受体阻滞剂；

※钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速，但有心力衰竭的房颤患者不主张应用^[4]。

3、抗凝治疗

张澍教授在2015CSC大会上对房颤抗凝指南作出的解读中提到，稳定性心绞痛患者联用华法林与阿司匹林会增加出血风险，但并不降低脑卒中和心梗事件风险。NSTEMI中高危栓塞患者在急性期应联用华法林、阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素，稳定期联用华法林、阿司匹林、氯吡格雷至术后3~6个月，华法林及氯吡格雷/阿司匹林至术后12个月，维持INR 2.0~2.5。需终生抗凝患者可单用华法林，维持INR 2.0~3.0。

总结：

急性心肌梗死合并房颤的发生率随人口的老龄化的进展，发生率逐渐增加。房颤发生后心肌耗氧量增加、心肌缺血缺氧加重，可能会造成心肌梗死面积的扩大，导致或加重心衰甚至导致恶性心律失常的发生。因此，临床医生应积极采取相应有效的治疗措施，及时开通梗死相关冠脉，对AMI患者加强早期的介入治疗（无条件的医院应积极开展静脉溶栓治疗）；同时密切观察AMI的心功能变化，采取有效的药物治疗，保护心功能，降低急性心肌梗死并发AF的病死率。

参考文献：

１、高友山,钱学贤.AMI并发AF.心脏杂志,2000,12(6):482-484

２、刘迎平.急性心肌梗死合并房颤的诊疗,学术文章,文章号:W105330

３、Gronefeld GC,Mauss O,Li YG,et al.Association between atrial fibrillation and appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy:results from a prospective study〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2000;11:1208-14

４、曹克将.心房颤动合并急性心肌梗死的治疗[SCC2007]