【异常心电图】⑥

双侧心室肥大

双侧心室肥大与双侧心室扩大是两个不同的概念，前者包括双侧心室壁增厚或扩大伴有肥大。后者扩大，无肥大，室壁可以变薄。前者见于先心病动脉导管未闭，风心病联合瓣膜病等，后者见于扩张型心肌病。

【产生机制】

双侧心室肥大，右室除极向量向右前增大，投影在右胸壁导联上出现增高R波。左室除极向量向左后增大，在左胸壁导联上出现高大R波。V1～V6显示出双侧心室肥大的图形。但是，既使是明显的双侧心室肥大，心电图上呈现如此典型的双侧心室肥大的图形并不多见。其原因是左、右心室除极向量可互相抵消，呈现一幅正常或大致正常心电图，或只表现出一侧心室肥大的图形，一般多显示左心室肥大。

【心电图特征】

（一）典型双侧心室肥大图形

表现为左右胸壁导联R波振幅异常增大（图1至图5）。

（二）呈现一侧心室肥大图形

表现出一侧心室肥大的图形特征，另一侧心室肥大的图形被掩盖。由于左室壁原较右室壁厚，单纯显示左心室肥大的图形比右心室肥大多见。

（三）呈现一份正常或大致正常心电图

双侧心室肥大的除极向量互相中和抵消以后，QRS电轴、电压、波形呈现正常化。或仅有QRS时限轻度增宽，ST段下降及T波改变。

图1 双侧心室肥大

男性，21岁。发现房间隔缺损15年。窦性心律，QRS时限112ms，QT间期432ms，V₁导联R=1.4mV，V₂导联R=3.9mV，V₂导联S=4.5mV，V₃导联R S=7.4mV，V₅导联R=3.4mV，V₆导联R=3.5mV，符合双侧心室肥大心电图改变。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V₅、V₆导联T波倒置或双向

图2 先心病、双侧心室肥大（收缩期负荷增重型）

女性，7岁。先心病，二尖瓣前叶脱垂合并重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，重度肺动脉高压，心包积液，全心扩大。加速的房性心律，心率85bpm，—度房室阻滞，QRS时限0.08s，QT间期0.38s，反应左室电压的Ⅱ、aVF、V₅、V₆导联R波异常高大，反应右室电压的V₁、V₂导联R波异常增高，符合双侧心室肥大心电图特征。V₂～V₆导联ST段显著下降，T波倒置，提示心肌缺血。V₁出现异常Q波

图3 双侧心室肥大合并右束支传导阻滞

女性，49岁。风心病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣狭窄合并关闭不全，肺动脉高压，超声心动图示全心肥大，心电图示心房颤动，QRS时限0.15s，V₁呈rsR'型，R'=1.9mV，V₅的R=3.3mV，双侧心室肥大合并右束支传导阻滞，V₃～V₆导联ST段下降0.20～0.30mV，V₁～V₄导联T波倒置，V₅、V₆导联T波双向

图4 双侧心室肥大合并右束支传导阻滞

女性，46岁。先心病，室间隔缺损。窦性心律，心率86bpm，PR间期0.19s，QRS时限0.13s，V₁呈rsR'型，右束支传导阻滞，QRS电轴右偏113°，V₁导联R=3.7mV，V₃导联R S=8.5mV，V₅导联R=3.2mV，提示双侧心室肥大

图5 双侧心室肥大合并右束支传导阻滞

男性，5岁。先心病，房间隔膨胀病，动脉导管未闭，主动脉瓣轻度狭窄，肺动脉高压，左室流出道狭窄，主动脉瓣重度关闭不全，双侧心室肥大。窦性心律，心率80bpm，PR间期0.13s，QRS时限0.15s，V₁呈rsR'型，右束支传导阻滞，QRS电轴-52°，左前分支阻滞，V₁导联R=2.9mV，V₅导联R=3.2mV，V₅导联S=3.5mV，双侧心室肥大

【心电图诊断】

1.胸壁导联QRS振幅呈典型的左右心室肥大的图形。

2.心电图肯定的右心室肥大伴有下列1项或几项改变者：

（l）QRS电轴左偏。

（2）V₅、V₆导联R波电压增高，室壁激动时间延长，ST段下降及T波倒置。

（3）V₃导联R S﹥6.0mV，R与S波振幅大致相等。

3.心电图上有肯定的左心室肥大伴有下列1项或多项改变者：

（1）电轴右偏。

（2）V₁有增高R波，V₁的R/S﹥1.0。

（3）R_aVR﹥0.5mV。

（4）V₅、V₆导联深的S波。

4.双侧心室肥大，心电图正常或大致正常。