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浙江大学医学院邵逸夫医院 何方田 来源：365心血管网 关键词：心室肥大 心房颤动 心肌梗死 心电图 1 双心室肥大图形的并存与掩盖 正常右心室壁的厚度只有左心室壁厚度的1/3左右，若右心室仅有轻度肥厚时，则左心室的除极电势依然占有优势，QRS环综合向量的改变就不明显；只有当右心室壁的肥厚程度相当显著时，才会改变QRS环综合向量的方向和大小，从而使心电图的图形出现变化。因此，当双心室肥大时，心电图上可有以下4种表现。 （1）近似于正常心电图的表现：左、右心室所产生的向量互相抵消，导致QRS波群电压、电轴及波形近似于正常心电图，或仅有QRS波群时间轻度增宽伴切迹或非特异性轻度ST-T改变。 （2）仅显示左心室肥大图形，而右心室肥大图形被掩盖：因左心室壁本来就较右心室壁厚2/3左右，故轻度右心室肥大在心电图上难以显现。 （3）仅显示右心室肥大图形，而左心室肥大图形被掩盖：当右心室显著肥大时，改变了QRS环综合向量的方向和大小，心电图上仅显示右心室肥大图形，而左心室肥大图形被掩盖，但可伴有QRS波群时间轻度增宽。 （4）同时显示双心室肥大图形：右胸导联（V3R、V1、V2）显示右心室肥大图形特征，而左胸导联（V5、V6）显示左心室肥大图形特征。 若有明确的左心室肥大的心电图特征，同时伴有下列一项或几项改变者，应提示双心室肥大：①电轴右偏＞+110°（图1）；②aVR导联Q/R＜1，R＞0.5mV；③V1导联呈Rs型，R/s＞1或呈R型；④显著的顺钟向转位，V5、V6导联有深的S波；⑤出现肺型P波，系右心房肥大所致（图2、图3）。
图1 风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全患者，定准电压均为0.5mV。显示心房颤动、 左心室肥大（RV5电压4.0mV）、电轴右偏（+120°）、提示双心室肥大、不完全性右束支阻滞
图2 风心病、双瓣膜病变患者心电图出现左心室、右心房肥大，提示双心室肥大 （定准电压均为0.5mV，心脏超声波、胸片均显示全心扩大）
图3 扩张型心肌病患者出现右心房肥大、V1Ptf值增大、左心室肥大伴劳损，提示双心室肥大、 不定型心室内传导阻滞、下壁异常Q波及前壁r波振幅逆递增、 若有明确的右心室肥大的心电图特征，同时伴有下列一项或几项改变者，应提示双心室肥大：①电轴左偏；②V5、V6导联R波振幅＞2.5mV伴ST-T改变；③V3导联R+S＞6.0mV，R/S≈1；④男性RaVL+SV3＞2.8mV、女性RaVL+SV3＞2.0mV；⑤RⅠ+SⅢ＞2.5mV，RaVL＞1.2mV。
2 心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖 （1）左束支阻滞合并左心室肥大：左束支阻滞时，早期的心室除极由右束支所支配的右侧室间隔、右心室游离壁首先除极，尔后除极波通过室间隔从右向左传播。由于心室除极顺序异常，导致QRS向量环的幅度和方向都发生变化，原有的左心室肥大诊断标准不再适用。Klein等提出在左束支阻滞时使用SV2+RV5＞4.5mV标准，诊断左心室肥大的敏感性为86％，特异性为100％。此外，QRS群时间＞0.16s伴左心房肥大（二尖瓣型P波）也强烈支持合并左心室肥大。国内有学者提出SV3＞2.7mV，SV3+RV6＞4.3mV、SV3＞SV2、RV6＞RV5、QRS波群时间＞0.15s，提示合并左心室肥大。 （2）左束支阻滞合并右心室肥大：左束支阻滞时，轻、中度右心室肥大所产生的向右向前向量常被左侧室间隔、左心室游离壁除极所产生的向左向后向量所抵消，心电图上很难判断是否合并右心室肥大。若出现电轴右偏，V5、V6导联出现S波，可能是合并右心室肥大的征象；若同时伴有肺型P波，则提示合并右心室肥大。 （3）右束支阻滞合并左心室肥大：右束支阻滞时，左心室除极顺序正常，随着左心室除极接近完成，右侧室间隔和游离壁才开始除极，表现为QRS终末S波或R波宽钝挫折，多数病例左胸导联（V5、V6）R波振幅有所降低，故原有的左心室肥大诊断标准仍可适用，只是敏感性降低了。 （4）右束支阻滞合并右心室肥大：右束支阻滞时，若V1导联R′振幅＞1.5mV，V5导联S波增深，电轴右偏，则合并右心室肥大的可靠性达90％以上。
3 束支或分支阻滞与心肌梗死图形的并存与掩盖 3.1 右束支阻滞合并心肌梗死时图形的并存与掩盖 右束支阻滞合并心肌梗死时，两者图形能同时显示。因右束支阻滞的初始除极向量与正常一致，仅终末向量出现传导延缓，表现为终末S波或R波宽钝挫折；而心肌梗死时，则主要影响初始向量，表现为宽而深的Q波，故两者能分别显示出来（图4）。
图4 陈旧性前间壁及前壁心肌梗死、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞、 一度左后分支阻滞（P-R间期0.23s）、高侧壁轻度T波改变 3.2 左束支阻滞合并心肌梗死时图形的并存与掩盖 左束支阻滞时，心室初始除极向量就已发生变化，而心肌梗死也是影响QRS初始向量，故左心室各部出现心肌梗死时，相应的导联不会出现异常Q波，往往被左束支阻滞所掩盖，给心肌梗死的诊断带来困难，但这又是一个对治疗、预后都非常重要的问题。若有以下心电图表现时，可考虑左束支阻滞合并心肌梗死，但必须结合临床及心肌酶谱、肌钙蛋白检测，ST-T改变的导联具有定位诊断价值。 （1）ST-T方向与QRS主波方向一致：左束支阻滞时，继发性ST-T改变明显，即ST-T方向与QRS主波方向相反。若左胸导联（V5、V6）出现ST段抬高，不论其后是否继以T波倒置，都是诊断合并急性左心室前壁心肌梗死的一项可靠指标；若右胸导联（V1、V2）出现ST段压低、T波倒置或ST段抬高超过0.8mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，可考虑合并前间壁急性心肌梗死；若下壁导联QRS波群以R波为主时，出现ST段抬高伴冠状T波，可考虑合并下壁急性心肌梗死。 （2）ST-T出现动态演变：上述ST-T改变在几天之内有着符合急性心肌梗死的动态演变，则诊断意义更为明确，更有价值。 （3）左侧导联（I、aVL、V5、V6）出现q波或Q波，呈qR或QR型，提示合并室间隔心肌梗死，但需结合ST-T改变及临床病史和心肌酶谱检测（图5）。
图5 男性，74岁，冠心病，V3、V4导联定准电压0.5mV。显示完全性左束支阻滞、提示室间隔及前壁陈旧性心肌梗死（I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波，V2、V3导联r波振幅逆递增，V4导联呈QS型） （4）从右到左各胸导联的r波或R波振幅呈逆递增或消失，左胸导联（V5、V6）出现粗钝的S波，可考虑合并前侧壁心肌梗死，若伴有ST段抬高，则能明确诊断之（图6）。
图6 男性，80岁，冠心病、陈旧性心肌梗死，V5、V6导联定准电压0.5mV。显示完全性左束支阻滞伴电轴左偏、一度右束支阻滞（P-R间期0.22s）、心房低电压、前侧壁r波振幅呈逆递增及V5、V6导联出现粗钝的S波，提示前侧壁陈旧性心肌梗死 （5）下壁导联出现Q波或呈QS型，提示合并下壁心肌梗死。单纯的左束支阻滞，有时Ⅲ、aVF导联可出现QS型或qR型，如Ⅱ导联同时出现q波或Q波，则可明确地诊断合并下壁梗死。 3.3 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死的诊断：左前分支阻滞合并下壁心肌梗死并不少见。两者均表现为显著的电轴左偏。确定两者并存是临床心电学诊断上一个难题。出现下列情况之一者，可提示两者并存：①先有下壁心肌梗死，Ⅲ导联QRS波群呈QS型、aVF导联呈QR型、Ⅱ导联呈qR型；发生左前分支阻滞后，Ⅲ导联QS波增深，电轴左偏程度加重，Ⅱ、aVF导联可转为QS型或Ⅱ导联转为rS型。②先有左前分支阻滞，发生下壁心肌梗死后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联r波消失转为QS型。③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qrS型，SⅢ＞SⅡ，电轴＞-30°。
4 预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室传导阻滞时的图形并存与掩盖 由于窦性或房性冲动经房室旁道下传提前激动一部分心室肌，改变了心室除极的初始向量。当预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室传导阻滞时，则后者的波形往往被预激波形所掩盖，偶尔两者的波形能同时显现。 4.1 预激综合征合并心肌梗死的诊断 由于预激改变了心室除极的初始向量，易出现假性异常Q波或掩盖异常Q波，如“d”波呈负向时，则酷似异常Q波，若“d”波正向时，则掩盖原本存在的异常Q波，给心肌梗死的诊断带来困惑。以下3点可提示或疑有预激综合征合并急性心肌梗死：①以R波为主导联出现ST段抬高（图7）；②以S波为主导联出现倒置或深尖的T波；③ST-T有动态演变。急性损伤性ST-T动态演变（具有定位意义）、结合临床症状、心肌酶谱是确诊预激综合征合并急性心肌梗死的主要依据。对合并陈旧性心肌梗死的定位诊断只有消除“d”波或诱发顺向型折返性心动过速时，方能明确诊断。
图7 图A显示完全性右束支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死； 图B显示A型预激综合征并存右束支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死 4.2 预激综合征合并束支阻滞的诊断 预激综合征是否掩盖束支阻滞图形，主要取决于预激的部位是否在束支阻滞的区域内。若预激的部位与束支阻滞的区域相当，则束支阻滞图形被掩盖而仅显示预激图形，如B型预激综合征掩盖右束支阻滞图形、A型预激综合征掩盖左束支阻滞图形；反之，若预激的部位在束支阻滞的对侧，则两者图形能同时显示，如A型预激综合征伴右束支阻滞、B型预激综合征伴左束支阻滞。而B型预激综合征与右束支阻滞两者图形并存（图8），则十分罕见，仅见于Ebstein畸形，可能与下列因素有关：①Ebstein畸形出现的右束支阻滞，是由于右心室心房化部分传导障碍所致，阻滞部位发生在右束支较少分支、右心室心肌内而不是右束支主干，预激波不能到达或全部提前除极阻滞区内的心肌；②旁道终止于右束支阻滞区的近端或偏离右束支主干过远，如终止于右心室后壁。 随着心脏电生理及导管射频消融术的进展，认为显性预激综合征的P-J间期＞0.27s时，大多数合并束支阻滞。因束支阻滞的P-J间期等于房室结传导时间+希-浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间，一般均＞0.27s；而预激综合征合并束支阻滞的P-J间期等于旁道传导时间+希-浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间。两者相比，后者的P-J间期较前者略短，当旁道下传的时间和心室间及心室内传导时间的总和≥房室结传导时间与心室间及心室内传导时间的总和时，束支阻滞图形不会被掩盖，此时P-J间期延长＞0.27s。此外，由于P-J间期包括P-δ(R)间期和QRS群时间之和，故预激综合征P-J间期＞0.27s时，除了合并束支阻滞外，还可以是房室旁道存在一度阻滞或同时伴有正道一度、三度阻滞。当然，P-J间期＜0.27s时，也不能排除预激综合征合并束支阻滞的可能。
图8 Ebstein畸形患者，显示右心房肥大、B型预激综合征合并右束支阻滞 消除预激“d”波方法：由于预激的存在，给心肌梗死、束支阻滞的诊断带来困惑，有必要采取一些措施来消除预激“d”波，使原来并存的心电异常改变得以显露。主要采用兴奋交感神经加速正道传导或用药物抑制旁道传导或食道调搏使预激减轻或消除：①运动试验（疑有合并急性心肌梗死时禁用）；②阿托品试验，1mg静脉推注；③吸入亚硝酸异戊酯；④胺碘酮、普鲁帕酮也能延长旁道不应期；⑤食道调搏消除“d”波成功率可达80％；⑥诱发顺向型房室折返性心动过速来显示并存的心电异常。 4.3 预激综合征合并房室传导阻滞 激动经房室旁道下传可掩盖房室正道存在的传导阻滞，心电图出现下列改变，可提示预激综合征合并房室传导阻滞。 （1）合并一度房室传导阻滞：窦性心律时，QRS波群呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s。 （2）合并二度房室传导阻滞：窦性心律时，QRS波群呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。 （3）合并三度房室传导阻滞：①窦性心律时，QRS波群呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s；②心房颤动、心房扑动时，QRS波群呈完全性预激波形；③心房颤动时，不规则R-R间期的QRS波群呈完全性预激波形，而延迟出现、规则R-R间期的QRS波形正常（图9）。
图9 常规心电图显示完全性B型预激综合征，长V1导联显示心房颤动伴缓慢的心室率、 房室交接性逸搏（R2、R3）、室性融合波（R9）、房室正道三度传导阻滞、完全性B型预激综合征 （4）旁道一度阻滞合并一度房室传导阻滞：窦性心律时，P-δ(R)间期＞0.12s，QRS波群呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s，但需排除Mahaim纤维预激（图10）。
图10 常规心电图显示完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞（P-δ间期0.18s）；长Ⅱ导联连续记录，显示窦性心律不齐、房性早搏（上行R3）、一度房室传导阻滞、间歇性完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞、房室正道蝉联现象、T波改变 （5）旁道一度阻滞合并二度房室传导阻滞：窦性心律时，P-δ(R)间期＞0.12s，QRS波群呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。 （6）旁道一度阻滞合并三度房室传导阻滞：窦性心律时，P-δ(R)间期＞0.12s，QRS波群呈完全性预激波形，P-J间期＞0.27s，与旁道一度阻滞合并一度房室传导阻滞的心电图表现一致，两者较难鉴别。 （7）旁道文氏型阻滞合并三度房室传导阻滞：窦性心律时，P-δ(R)间期逐渐延长，直至P波受阻QRS波群脱漏，下传的QRS波群呈完全性预激波形。 （8）旁道二度Ⅱ型阻滞合并二度～几乎完全性房室传导阻滞：窦性心律时，P-δ(R)间期固定，间歇出现P波受阻QRS波群脱漏，下传的QRS波群呈完全性预激波形，部分P-R间期正常或延长，QRS波群由正道下传，无δ波（图11）。
图11 窦性心动过速、房室正道几乎完全性传导阻滞伴3相超常期传导、 完全性预激综合征、房室旁道二度Ⅱ型阻滞呈2∶1～3∶2传导 （9）旁道二度Ⅱ型阻滞合并三度房室传导阻滞：窦性心律时，P-δ(R)间期固定，间歇出现P波受阻QRS波群脱漏，下传的QRS波群呈完全性预激波形（图12）。
图12 窦性心动过缓、房室正道三度传导阻滞、旁道二度阻滞呈2∶1传导、完全性预激综合征 4.4 预激综合征时，P-δ(R)间期＞0.12s的机制 预激综合征时，P-δ(R)间期＞0.12s时，有3种可能：①心房内时间传导延长，表现为P波时间增宽或双峰切迹；②房室旁道传导时间延长，即旁道存在一度阻滞，为慢旁道下传；③Mahaim纤维预激，目前认为Mahaim纤维实际上绝大多数是起源于右心房，止于右束支远端或附近心肌的房室慢旁道
5 缺血性ST-T改变掩盖变异型心绞痛的图形 缺血性ST-T改变，表现为以R波为主导联ST段呈水平型或下垂型压低，T波倒置或呈冠状T波，而变异型心绞痛发作时，则表现为痉挛冠状动脉所支配的相应部位出现ST段抬高，T波直立高大。因此，患者若原本就有缺血性ST-T改变，再并发变异型心绞痛，就有可能出现ST-T恢复正常呈“伪善性”改变或者出现ST段压低程度反而减轻，T波由深倒变为浅倒、低平，或者出现ST段轻度抬高、T波恢复正常。必须结合临床及以前的心电图片子，加以综合判断，切勿被“伪善性”ST-T改变所迷惑。
6 早复极综合征掩盖心绞痛发作时缺血性ST-T改变 早复极综合征表现为以R波为主导联J点抬高、ST段呈凹面向上型抬高0.1～0.4mV伴T波高耸，故心绞痛发作时，其ST-T呈缺血性改变时，往往被掩盖或被误诊为变异型心绞痛，值得关注。
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