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关键词：室性早搏 急性冠状动脉综合征 心脏病 心力衰竭 室性早搏很常见，利用发生的室性早搏找到其他异常情况，即从室性早搏中获得临床诊断线索。临床研究发现室性早搏可能是某些疾病的早搏表现，甚至是唯一的早期表现。应用洋地黄治疗过程中发生的室性早搏，提示药物过量，继续用药发生有致命危险。有的急性冠状动脉综合征、心力衰竭患者早期仅有室性早搏发生。室性早搏后心脏电交替、U波倒置等，提示心肌病变。室上性心律不能显示心肌梗死图形，而室性早搏可以清楚地表现出心肌梗死波形。某些束支阻滞、预激综合征，室性早搏以后，室内传导暂时恢复正常，可暴露出被束支阻滞或预激综合征所掩盖的异常Q波及原发生ST－T改变。窦性心动过速和房性心动过速伴1：1房室传导、心房扑动伴2：1房室传导，不易辨认心房波，而室性早搏产生的代偿间歇可使P波、P’波或F波显露出现。室性早搏后束支阻滞或预激综合征波形消失，或出现束支阻滞及预激综合征时，可以判断束支传导阻滞、旁道阻滞的性质或程度。室性早搏诱发房室反复心搏，可以提示隐藏性传导阻滞、旁道阻滞的性质或程度。室性早搏诱发房室反复心搏，可以提示隐匿性旁道的存在。室性早搏可以揭示房室结双径路。室性早搏可能是室性心动过速、心室颤动发生的先兆。室性早搏诱发窦性、房性、交界性或心室停搏，表明低位或正常起搏点功能低下，是安装心脏起搏器的指征等。 1 从室性早搏中诊断心肌梗死 1943年Dressler首先根据室性早搏中的异常Q波对一例仅表现为完全性左束支阻滞的患者做出了心肌梗死的诊断并经尸检所证实。以后不少学者报告了室性左束支阻滞的患者做出了心肌梗死的诊断并经尸检所证实。以后不少学者报告了室性早搏中主仍断心肌梗死的病从事贸易。从而证明 在某些病从事贸易中，室性早搏的QRS－ST－T波形可因心肌梗死而变形，心肌梗死的图形特征在室性早搏是中比窦性心搏更为典型，更能确定诊断。 1.1 诊断标准 Schamaroth等学者认为从室性早搏的形态中诊断心肌梗死，必须符合以下先决条件： 1.1.1 从QRS主波向上的室性早搏中作出诊断，即室性早搏呈QR型。而以S波为主呈rS或QS型的室性早搏，不能诊断心肌梗死。 1.1.2 从向着心脏外面（心外膜面）的导联V4－V6上来作诊断。而不能从向着或趋向于心腔内导联aVR或V1中作出诊断。 1.2 心电图特征 1.2.1 室性期前收的QRS形态 当室性早搏的QRS主波以正向波为主者，而其前有一Q波，可提示心肌梗死的诊断。其Q波时间≥40ms，呈QR、QRs或QRR’型。此种现象曾在狗的心脏实验及临床观察中得到证实。除非合并心肌梗死，否则不论来自心室任何部位的室性早搏，一般不出现异常Q波。 1.2.2 室性早搏的ST－T表现 心室除极程序改变导致复极程序异常化，称为继发性ST－T改变。无合并症室性早搏的继发性改变的特征：QRS主波向上的导联中ST段下降伴T波倒置；而以主波向下时，则ST段抬高伴T波直立。合并急性心肌梗死时，室性早搏的ST段及T波做一日和尚撞一天钟出现原发性改变，即以室性早搏的QR术波向上的导联， 并且是异常Q波出现的几个导联中ST段抬高，呈弓背状，T波对称直立变尖，此种改变代表了急性心肌梗死的损伤型表现。 室性早搏发生于陈旧性心肌梗死患者，可仅有异常Q波，而无原发性ST－T改变。 1.3 从室性早搏中诊断心肌梗死的机制 运动、缺血等都可以改变室性早搏形态，许多心肌梗死患者发生室性早搏的机制是心肌肌缺血、损伤和坏死，梗死部位可以改变传导，导致室性早搏的QRS起始向量出现梗死性Q波及原发性ST－T改变。 1.4 从室性早搏中诊断心肌梗死的临床意义 临床和实验研究表明，从室性早搏形态中诊断心肌梗 死有一定帮助。有些患者在窦性心搏沿未出现心肌梗死波形之前，室性期前收已显示出心肌梗死波形，并能准确地反映出梗死的部位。其特异性可高达97％。 一般认为不能在V1导联中根据室性早搏形态诊断心肌梗死。但Lichenberg等通过分析V1导联的室性早搏呈QR型，Q≥40ms，Q/R=0.20时，诊断心肌梗死的特异性高达93％。 尽管从室性早搏中诊断心肌梗死有一定临应酬应用价值，但也有一定的限制。其原因有：(1)室性早搏中出现的异常Q波不仅见于心肌梗死，亦可见于心肌病、肺心病、风心病、心包炎、心室肥厚或心力衰竭等。(2)部分心肌梗互患者发生的室性早搏并无心肌梗死的表现。(3)室性早搏很难反映出右室心肌梗互。(4)只有起源于梗死区的室性早搏才能充分反映出心肌梗死波形，而远离梗死区的室性早搏就很难表现出心肌梗死特征。 2 室性早搏形态对肥厚性心肌病的诊断价值。 Abdulla MA等（1983）首先报告了室性早搏形态对肥厚性心肌病的诊断价值。他们对经过心导管、超声心动图、动脉造影等检查确诊的45例肥厚性心肌病和106例有其他类型的心脏病的对照组作了常规心电图和24小时动态心电图监测记录。结果左胸导联（V5）呈QR型室性早搏（Q≥40ms,Q/R≥0.20）见于12例窦性心律时无异常Q波的肥厚性心肌病，而对照组仅见3例(P<0.05),其中2例被证实有前壁心肌梗死，另一例为肺动脉狭窄和房缺修补术后。 QR型室性早搏对诊断肥厚性心肌病的特异性和预测价值较高，分别为97％和80％，而敏感性较低（29％）。 关于肥厚性心肌病产生QR型室性早搏的确切机制不清楚。推测这些病人下1/3室间隔电生理异常，细胞的除极向量仅在心室不同步的室性早搏中才表现出现。因此，这可能与先前心肌梗死病人出现QR型室性早搏的机制相似。QR型室性早搏若不局限于心肌梗死病人，它对肥厚性心肌病的诊断也具有高度特异性。QR型室性早搏的临床意义在于：（1）提供了关于肥厚性心肌病选择性诊断的另一线索；（2）提供了在肥厚性心肌病中室间隔异常电生理特征的另一根据；（3）QR型室性早搏不是心肌梗死所特有，也可见于心肌病。 3 室性早搏提示房室结双径路 房室结内双径路是形成反复心搏、房室结内折返性心动过速与房室结快慢传导的解剖学和电生理基础。双径种不应期和传导速度不同，或出现一侧径路持续性阻滞，不易被发现。临床上通常用介入性心脏电生理检查方法诱发现房室结双径路。其检出率约为16％，此种方法属创伤性，不易被一般患者所接受，所需检查费用昂贵，技术条件要求高，一般医疗单位沿不具备此项检查设备和条件上，临床应用受到限制。但在某些患者中发生的室性早搏可以揭示房室结内双径路的存在。 3.1 室性早搏诱发逆向性房室结内双径路 室性早搏逆向性房室结内双径路的心电图诊断要点：室性早搏QRS后面紧随2个与其相关的逆行P-波，称为P1-与P2-。P1-与P2-。P1-和P2-波形不一样，其机制是双径路在心房出口不同，引起P-电轴也不同，故P－波形态互异。P1－和P2－可下传心室，也可伴3伴前后阻滞而发生传导延缓或传导中断，下传的QRS波群形态可正常，或伴3相室内束支阻滞而变形。 3.2 室性早搏诱发房室结前向性双径路 有时房室结内双径路患者出现恒定的快径路传导，心电图表现为P－R间期固定且在正常范围内。室性早搏发生时，早搏激动可沿快径路逆行上传，与窦性激动在房室结快径路内相遇，发生绝对干扰，此时窦性激动改道由慢径路下传心室，P－R间期突然延长，房室结内快－慢径路传导现象被显露出来。 3.3 室性反复心搏的发生，标志着房室结内双径路的存在。快－慢径路的折返方式有两种。 3.3.1 慢径路前传型 室性早搏激动沿快径路逆行传入心房产生逆行P－波，再经慢径路折返下传心室，形成室性反复心搏，其特点是R－P＜P――R间期，此型室性反复搏动少见。若激动沿快径路持续逆传，慢径路持续下传，将产生慢－快型房室结内折返性心动过速。 3.3.2 快径路前传型 室性早搏激动沿慢径路逆传心房，再经快径路前向传至心室，产生室性反复心搏，其特点是R－R->P-－R间期，此型室性反复搏动相对多见。若激动在房室结内沿快－慢径路持续折返传导，可形成快－慢型房室结内折返型心动过速。 4 室性早搏揭示异常Q波 在规则的窦性心律、房性心律或交界性心律伴左束支阻滞及预激综合征时，原有异常Q波被掩盖起来，发生室性早搏时，其代偿间歇之后的第1个心搏束支阻滞或预激波形暂时消失，原有异常Q波被显露出来。异常Q波见于心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病、先心病等。 5 室性早搏揭示隐匿性旁道 部分预激综合征患者平时旁道前传导阻滞，仅有逆传能力，因而心电图上不出现预激波，称为隐匿性旁道。如有室性早搏发生时，室性激动可沿旁道逆行传入心房，因隐匿旁道多位于左侧，故逆行P－波在I、V5、V6导联中倒置。逆P－波激动沿房室结希氏束－束支－心室－旁道－心房－房室结折返传导，可形成前传型房室反复性心动过速。如能记录到开始阶段，室性QRS之后出现P－波，随之以一系列QRS－P――QRS波群。I、V5、V6的P－波倒置是左侧陷匿性旁道的特征。 6 室性早搏揭示4相旁道阻滞 规则的窦性心律呈现波形一致的典型预激综合征图形，室性早搏产生的代偿间歇之后的窦性心搏预激波形消失，旁道自动产生4相除极化而使其膜电位处于较小状态，此时室上性激动抵达旁道时，受阻于其动作电位4相，预激波形消失。 7 室性早搏揭示4相束支阻滞 正常窦性心律时无束支阻滞，室性早搏产的代偿间歇之后第2个室上心搏呈现一侧束支阻滞及其分支阻滞。其机制是早搏产生的长代偿间歇使束支有机会产生4相自动除化，而使其膜电位负值减小，此时下传的室上性激动受阻于束支动作电位4相，出现束支阻滞，或者因束支阈电位水平上移而发生4相束支阻滞。 8 室性早搏终止束支间的蝉联现象 心房颤动伴束支蝉联现象发生时，f波下传一系列快速畸形的QRS－T波群呈现一侧束支阻滞或右束支阻滞加左束支分支阻滞图形，此时若有室性早搏发生，可终止束支间的蝉联现象。其发生机制是f波下传的激动抵达心室时，双束支不应期不一致，激动沿恢复较好的一侧束支下传心室，并通过室间隔隐匿性激动病侧束支，因病侧束支激动较晚，其不应期向后延伸，下一f波激动抵达心室时，又沿传传导速度较快的一侧束支下传，并再次通过室间隔隐匿激动病侧束支，此现象重复出现，蝉联现象将持续下去，宽大畸形的QRS－T波群呈病侧束支阻滞图形。叵有室性早搏发生，室性激动最先引起传导速度较快一侧束支除极，f波下传的激动抵达心室时，原先传导速度较快的束支处于相对不应期中，此不应期的时限与病侧束支大致相同，故双束支下传速度处于同步状态，束支阻滞图形消失，蝉联现象也就不复存在。 9 室性早搏诱发或终止室性心动过速 室性心动过速可被室性早搏所诱发或终止，提示室性心动过速的发生机制为折返所致。室性激动沿折返环路快速折返传导，产生折返型室性心动过速。但是折返激动除具有双径路、单向阻滞与缓慢传导外，折返环路中的前方必须有一可激动性空隙区，该区已脱离不应期，此时若有室性早搏激动传入，可使该区重产生新的不应期而终止折返激动，室性心动过速消失。 10 室性早搏诱发心脏停搏 室性激动逆行上传，可引起心脏有效起搏点的抑制，严重者出现心脏停搏，发作头晕或晕厥。 10.1 室性早搏引起窦性停搏 室性激动逆行传入窦房结，使窦房结暂时受到抑制，发生短暂性停搏，见于病窦综合征。 10.2 室性早搏引起交界性早搏 基本节律为交界性心律，发生室性早搏以后，出现交界性停搏，见于双结病变。 10.3 心室停搏 在心室性逸搏心律、室性心动过速情况下发生的室性早搏，诱发了心室停搏或全心停搏，见于临终前心电图改变。 11 有利于某些心律失常的鉴别诊断 11.1 一度房室传导阻滞 一度房室传导的P波与T波重叠，可能被误差为交界性心律，此时发生的室性早搏可有利于两种中心律失常的鉴别诊断。如为一度房室传导阻滞，室性早搏的代偿间歇显示出P波。而交界性心律的QRS之前，或有或无交界性P－波。 11.2 心房扑动或心房颤动 快速型心房扑动或心房颤动，不易辨认F或f波的形态或频率，发生室性早搏以后，可以在其类代偿间歇期显示出F波或f波。 12 室性早搏后ST、T、U改变 基本窦性心律时，ST、T、U、Q－T间期正常，发生室性早搏以后的第一个或连续数个窦性心搏的ST段下降，T波低平、双向或倒置，U波倒置越增大，Q－T间期延长等变化。早年认为是心肌缺血的反应。近年来研究发现，早搏后ST、T、U改变，不一定是冠心病的表现，在冠状动脉造影正常的患者中也有发生。此种记录在心房颤动的长R－R间歇中也可观察到。 13 早搏引起窦房结恢复时间延长 临床上常用电生理检查来测定窦房结恢复时间（SANCT），检出病窦综合征（SSS）。SANCT＞1500ms为延长。有时我们可以根据心电图上发生的早搏来判断SANCT。条件是早搏逆传了窦房结，使窦房结起搏功能暂时受到抑制。停搏时间长者引起晕厥发作。 14 室性早搏诱发室性快速心律失常 室性快速心律常包括室速与心室颤动。早搏性室性心动过速是由室早诱发的。急性心肌缺血、损伤与梗死时发生的室性早搏是危险信号，可诱发室速与室颤。 15 房早与室早先后出现酷似预激波 房早与室早先后发生，如P-R间期＜0.12s，又酷似房早伴预激。 16 继发性室性早搏 早搏的长间歇之后易发生早搏，称为继发性早搏。这种现象在房颤时易被误认为差异传导。 17 特宽型室性早搏 室性早搏的QRS≥0.16s，提示心脏病变，见于陈旧性心肌梗死、心肌病、风心病伴发心脏扩大、心功能不全、左室射血分数下降。 18 从早搏中诊断心房扩大 右房或左房扩大患者，窦性心律时，P波振幅、时间正常。发生房性早搏、交界性早搏或室性早搏的逆传P—波显示出心房扩大。 19 早搏后Q-T间期 早搏后第1个或连续数个心律的Q-T间期延长，同时有T波增宽，机制是早搏后心动周期变长，复极时间延长，这与早搏的联律间期变短形成的Q-T间期变短形成了鲜明对比。 20 室早预测心源性猝死 21 良性室早与恶性室早的鉴别
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