心电图V1导联R/S>1都见于哪些情况？

渐近故乡时 2019-01-31

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正常人心电图的6个胸前导联（V1~V6），QRS波形的形态是不一样的（见下图）：V1~3导联主要反映右心室及室间隔，称为“右胸导联”；V4~6则以反映左心室为主，称为“左胸导联”。

从图上看到，V1导联QRS波群呈rS型（r波小，S波大），而V6导联为Rs型（R波大，s波小）；V1导联过度到V6导联，R波振幅逐渐增大，S波逐渐减小，R/S比值逐渐增大。

形成这样图形的原理是，V1导联正极位于胸廓的右前方，部分心室间隔和右室游离壁除极电力朝向这个导联，形成正向的r波；而庞大的左心室肌群除极电力却朝向左后，背离V1导联的正极，因此产生了巨大的S波（见下图）。所以正常人群心电图的QRS波群，在V1导联表现为rS型，或者说，V1导联QRS波群的R/S比值<1。

在某些病理或生理的情况下，V1导联的QRS波群可表现为主波向上（R/S比值>1）,有学者称为“心室肌前向除极电力增大”。那么，哪些情况下可以出现这种异常心电图表现呢？今天我们就来聊一聊。

V1导联R/S>1主要见于以下5类情况：

1、右心室优势和肥大。

前面说过，正常成年人属于左室优势型，因此在V1导联上，右室的除极电力（r波）不及左室（S波），r/S<1。当右心室肥大时，右室除极电力明显增大，表现为高R波，超过左室时，就出现V1导联R/S<1的现象（见下图）。

上图是一例右室右房增大患者的心电图。红箭头所指处，是V1导联表现的高R波，R/S比值>1。此外，肢体导联电轴右偏（QRS主波I导联向下，aVF向上），P波振幅和IPIV1（即V1导联P波起始指数）增大（提示右心房大），V1~V4导联ST-T异常（提示右室负荷过重）等，都支持右心室大的心电图诊断。

右室大形成V1导联高R波的原理是，右心室位于右前方，正对V1导联的正极。增大的右室使朝向右前的除极电力增大，投影在V1导联正极，形成正向的高R波（蓝色箭头所指处）。右前除极电力增大同时也削减了朝向左后的左室除极电力，二者的作用最终使V1导联QRS波群的R/S比值>1。

临床累及右心系统和致肺动脉高压的疾病很多：如先心病，风湿性心瓣膜病、肺心病、扩张型心肌病、各种原因所致的右心衰等；正常儿童发育期的右心优势也可表现为V1导联R/S>1。

2、右束支传导阻滞

右束支传导阻滞最具特征性的心电图表现，就是V1导联QRS呈rSR’型，俗称“右兔耳征”，（即终末R’波振幅高，大于左边初始r波振幅），R/S比值>1（见下图）。

上图是一例不完全性右束支阻滞的心电图，V1导联表现“右兔耳征（rSR）”，R/S比值>1；心电图其它R波向上导联上有宽缓的S波（红圈标示处），支持右束支阻滞心电图表现；此外，该例心电图还表现V2~V4高耸直立的T波，需在诸多致因中鉴别。

横面心电向量图可以解释右束支阻滞形成V1导联高R波的原理。左室除极保持QRS环的初始基本正常；右束支阻滞引起QRS的终末形成一个除极电力强大、朝向右前方的附加尾环，此终末向量投影在V1导联的正极，就是QRS终末的高大R’波，形成了QRS波群R/S比值>1（绿色箭头所指处）。

3、心室预激（A）

心室预激的主要原因是心脏的旁道。激动由心房向心室的传导呈“双管齐下”：经旁道快速传导“预激”心室，经正常房室通道除极心室，并与旁道除极心室形成“室性融合波”（也就是心室预激）。典型心室预激的心电图表现有：PR间期短，QRS波时长，QRS波群起始δ波和继发性ST-T改变（见下图）。

当旁道的心室侧位于左心室时（左侧旁道），在心电图上多表现为“A型心室预激”——V1导联δ和QRS主波都向上，R/S比值>1。

横面上，A型心室预激的预激向量和QRS环主体都朝向左前（不小于+30度），投影在V1导联的正极，形成带有初始预激向量的高R波，R/S比值>1。

4、正后壁心肌梗死

在心脏的血供系统中，负责供应下壁的血管往往同时供应正后壁。所以当这些血管发生病变堵塞时，下壁和正后壁同时受累。在心电图，下壁心肌梗死的指示性导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF，而正后壁则是后胸导联（V7、V8和V9）。在没有后胸导联的常规12导体表心电图上，正后壁心肌梗死可间接的表现为V1导联高R波（见图，蓝色箭头所指处）。