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心室肥大包括左心室肥大与左室扩大、右心室肥大与右室扩大及双侧心室肥大与双侧心室扩大。超声心动图是诊断心室肥大的金标准。其实心电图表现出来的心室肥大患者仍有重要意义：（1）心电图显著左心室肥大伴有ST段下降者，心脏事件发生率高；（2）心电图检查对心尖部肥厚性心肌病的早期诊断具有特异性。（3）心室肥大合并束支传导阻滞或不定型室内传导阻滞并发室性心律失常发生率高。（4）左心室肥大合并异常深的Q波，提示心肌病变；（5）右心室肥大伴前壁导联ST段下降，提示右室受损等。 ★ 左心室肥大与左室扩大 正常成年人左室壁厚约8～11mm，是右室壁厚度的3倍。心血管疾病引起左室负荷增重，出现左心室肥大，主要是心肌增粗增长，左室面积增大。因此左心室肥大包括收缩期负荷增重引起的心肌厚度增加，舒张期负荷过重引起的容量增大及双期负荷过重引起的左心室肥大。左心室肥大与左室扩大不同，后者是指扩张性心肌病引起的左室扩大，而左室壁变薄。 病理生理学上将左心室肥大分为四型：（1）向心性肥大，室壁增厚，心腔不扩大；（2）离心性肥大，左心室腔扩大，心室腔与室壁的比例不增加；（3）扩张型心室肥大，心腔不成比例增大，室壁与室腔比值缩小，心脏重量增加；（4）非对称性流出道狭窄。 左心室肥大是一些常见的难以预防的心脏病如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、猝死等重要的独立的危险因素。左心室肥大也是某些心脏病发生的先兆。一旦发生左心室肥大，其早死率较无左心室肥大者增加4倍或更高。积极有效地治疗原发疾病，可使肥大的心肌消退，改善冠状动脉循环，防止心肌缺血、心力衰竭的发生。因此，对左心室肥大应引起高度重视，及早明确诊断和治疗。 （一）QRS振幅增大 左心室肥大，心肌细胞增粗、增长，左室表面积增加，产生的电偶数目增多，粗大的心肌细胞内部电阻减小，致使左室除极产生的电动力增大，投影在左室面导联上，QRS振幅异常增大。不论是左心室肥大或右心室肥大，增大的QRS向量主要在横面上的前后与左右变化。从心脏的解剖位置来看，右室位于右前方，左室位于左后方。右心室肥大，QRS向量向前向右增大；左心室肥大时，QRS环向左向后增大，反映在胸壁导联上，QRS电压增大更明显。这说明了自心电图上诊断 左心室肥大，更多地依靠胸壁导联的原因。在额面上，QRS向量增大不明显。如果肢体导联上QRS电压增大，对诊断心室肥大的敏感性显然较低，但特异性显著高于胸壁导联的QRS高电压。 左心室肥大或扩大以后距胸壁之间的距离缩短，QRS振幅进一步增大。我们在实验中观察到，将电极置于心脏表面所描记到的P-QRS-T振幅，要比在胸壁上记录到的心电波形高出数十倍。 （二）QRS时限延长 左心室肥大，心室除极时间延长，QRS时限增宽。单纯左心室肥大，QRS时限仅轻度延长，可由60ms延长到80ms。重度左心室肥大时，QRS时限明显延长至100ms，—般不超过110ms。左心室肥大以后，牵拉左束支传导系统，造成左束支及其分支传导延迟或阻滞。因此，左束支传导阻滞及其分支阻滞常发生于左室显著肥大的患者。 （三）QRS电轴左偏 单纯左心室肥大，额面QRS电轴可正常或仅有轻度及中度左偏，一般不超过-30°，合并左前分支阻滞时，QRS电轴显著左偏，通常大于-45°。 （四）ST-T改变 1.继发性ST-T改变 左心室肥大，心室除极时间延长。心室尚未除极结束，较早除极部位的心室肌便开始复极，致使最大QRS向量与ST-T向量的方向相反。在心电图上将这种继发于心室除极异常之后出现的ST-T改变，称之为“继发性ST-T改变”。 2.缺血性ST-T改变 左心室肥大患者，冠脉储备能力降低。我们观察到高血压左心室肥大患者，心电图缺血ST-T改变发生率较高。冠脉造影显示有单支或多支病变。然而相当一部分左心室肥大患者，冠脉造影无任何狭窄而发生心绞痛。Holter监测出现缺血性ST-T改变，这可能与心室肌细胞肥大，耗氧量增加，冠脉储备降低，冠脉造影不能显影的小血管病变有关。即使是很小的刺激便可足以引起心肌缺血性ST-T改变。 3.肥厚性心肌病时的ST-T改变 室间隔肥大、流出道梗阻、游离壁肥大及心尖部肥厚性心肌病伴发的ST-T改变的程度，可以酷似ST段下降及T波倒置的急性冠状动脉综合征。ST-T改变又不能用冠状动脉供血不足来解释，因为这种严重的ST-T改变可持续数十年不变，冠脉造影又是正常的。ST-T改变的机制很可能是心肌本身病变引起的原发性电生理病理改变。 心电图确诊的左心室肥大患者，发生充血性心力衰竭的危险性较无左心室肥大者高出10倍。其原因可能与心肌细胞缺血、冠脉系统的调节能力降低有关。 左心室肥大患者合并冠心病心肌缺血的心电图特征：（1）胸痛发作时ST段在原有基础上下降≥0.l0mV，胸痛缓解以后，ST段恢复原状。（2）胸痛发作时 ST段急剧抬高≥0.20mV，持续时间在30min以上，发生ST段抬高的急性心肌梗死。（3）T波突然异常增高变尖，心内膜下心肌缺血。（4）伴随胸痛发生的左束支传导阻滞或右束支传导阻滞。 多数左心室肥大患者，特别是冠心病患者，往往是继发性及原发性ST-T改变并存，在不同的病例有着不同的比重，有的以继发性ST-T改变为主，有的以原发性ST-T改变为主。 【心电图特征】 （一）肢体导联 左心室肥大患者最大QRS向量指向左前向下方或上方者，Ⅰ、aVL导联R波振幅异常增大（图1），最大QRS向量指向左下方偏向下方者，下壁导联出现高电压，RⅡ﹥RaVF﹥RⅢ（图2）。 图1 Ⅰ、aVL导联R波异常高大的左室肥大 男性，40岁。主动脉瓣狭窄合并关闭不全，窦性心动过速，心率l08bpm，QRS时限0.10s，RⅠ=2.6mV，RaVL=3.15mV，V2导联的S=3.5mV，V5导联的R=3.2mV，V6导联的R=3.1mV，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST下降，T波倒置，左室肥大
男性，61岁。肥厚性心肌病。窦性心律，RⅡ=4.6mV，RⅢ=3.9mV，RaVF=4.0mV，V5的R=5.5mV，V6的R=3.8mV。V4～V6导联ST下降0.1—0.15mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3导联T波双向，V4、V5导联T波倒置，V6导联T波低平 （二）胸壁导联 左心室肥大患者，胸壁导联QRS振幅增大更明显。最大QRS向量指向左后方时，右胸壁导联V1的S波异常增深（图3），最大QRS向量指向左方时，左胸壁导联V5、V6的QRS振幅异常增大（图4），部分左心室肥大或单纯左室扩大的患者，QRS振幅并不增大（图5）。 室壁激动时间延长左心室肥大时，从心内膜到心外膜的除极时间延长，V5导联室壁激动时间延长﹥50ms。 左心室肥大患者的QRS时限比无左心室肥大者延长20ms左右，一般在80～100ms，只有少数左心室肥大达110ms。超出110ms者，提示左心室肥大合并有束支传导阻滞或不定型室内传导阻滞（图6）。 ST-T改变以QRS振幅增大的导联最显著。QRS电压增大愈明显，继发性ST-T改变也愈显著。合并冠状动脉供血不足，ST-T改变的程度进一步加重。一般规律是，V1、V3导联ST段抬高0.10～0.30mV，V4、V6导联ST段下降0.l0mV左右。V1～V3导联T波高大，V4～V6导联T波低平、双向或倒置。 图3 以V1、V2导联S波增深的左室肥大 男性，15岁。主动脉瓣畸形合并关闭不全。窦性心律，心率96bpm，QRS时限0.78s，V6导联的S=4.2mV，V2导联的S=4.8mV，V3导联R S=7.8mV，V5导联R=2.6mV，左室肥大
图4 左室肥大，V4～V6导联R波增大 男性，54岁。主动脉瓣狭窄。窦性心律，心率74bpm，PR间期0.16s，QRS时限0.09s，QT间期0.38s，V5导联R=6.5mV，V6导联R=4.3mV。Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段下斜型下降，T波双向或倒置。左室收缩期负荷增重 图5 左心室扩大心电图 男性，44岁。超声心动图示左室腔增大，左室壁厚度正常，左室收缩功能减弱不协调，主动脉瓣关闭不全。窦性心律，心率89bpm，PR间期0.17s，QRS时限0.09s，QT间期0.35s。V5导联R=3.6mV，V6导联R=3.lmV，符合左室增大心电图表现。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置
图6 左室肥大合并心室内传导阻滞 男性，52岁。主动脉瓣狭窄，心房顫动。QRS时限0.13s，V2、V3导联r波递增不良，V4出现异常Q波，V5导联R=5.6mV，V6导联R=5.4mV，V5、V6导联ST下斜型下降，T波倒置，QT间期0.43s，左室肥大合并心室内传导阻滞 （三）左心室肥大的记分法 （1）QRS振幅达到下列任一项者：记3分 肢体导联中最大的R S≥2.0mV V1～V3的S≥2.5mV V5、V6的R≥2.5mV （2）ST-T改变： 未用洋地黄，记2分 用洋地黄后，记1分 （3）QRS电轴左偏-15°～30°，记1分 （4）左房肥大：PtfV1绝对值≥-0.04mm·s，记1分 （5）QRS时限≥90ms，记1分 （6）左室壁激动时间﹥40ms，记1分 总分数达5分或5分以上者，诊断为左心室肥大；4分者为可疑左心室肥大。 1.QRS电压增高：RⅠ﹥1.5mV；RaVL﹥1.20mV，RⅡ﹥2.5mV，RⅢ﹥1.5mV，RaVF﹥2.0mV，RⅠ SⅢ﹥2.5mV，V5或V6的R﹥2.5mV，如V6的R﹥V5的R。诊断左心室肥大更可靠。V1或V2的S﹥2.9mV，V5的R V1的S﹥4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。RaVL Sv3﹥2.8mV（男性）或2.0mV（女性）。 2.额面QRS电轴轻度或中度左偏，一般不超过-30°。 3.QRS时限轻度延长，一般不超过110ms，合并束支传导阻滞或室内弥漫性传导阻滞时，QRS时限明显延长≥120ms。 4.V5或V6的VAT延长≥50ms。 5.ST-T改变 左室面电压增高的导联ST段下降，T波倒置，双向或低平。 |
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