“五苓散”核心病机及临床应用体会

五苓散出自张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，具有温阳化气行水、健脾除湿、通利三焦的功效。临床以此用于治疗“气不化水、水饮内停”所致淋证、便 秘、腹泻等病证，取得了较好疗效。现详述如下。 

1. 五苓散的核心病机

《伤寒论》第71条云“太阳病发汗后，胃中干，烦躁 不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉 浮．小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。

《伤寒论》第 72条云“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。

《伤寒 论》第74条云“中风发热，六七日不解而烦，有表里证， 渴欲饮水，水人则吐，名日水逆，五苓散主之”。

《金匮要 略．痰饮咳嗽病》篇云“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫 眩，此水也，五苓散主之”。

综合上述条文，本方核心病机为“气不化水，水饮内停”。

从六经属性分析，该方主治表 不解之太阳病与水饮内停之太阴病合病。其病机为素体水饮内盛，复感外邪，或脾肾气虚，水饮内停上逆。表现 为脉浮，微热，烦渴欲饮，饮后不解或水入即吐，小便不利，或眩晕、呕吐、心下悸、渴不欲饮、小便不利等。水饮 上逆则眩晕、呕吐。水饮内动则脐下悸，水饮凌心则心悸，水饮不化无以上承则口渴，津液输布失调则可出现 小便不利、泄泻、便秘等症状。笔者在临床主要用于表气 不利、肺气不宣或脾肾气虚，水饮内停之证，而无明显寒 化或热化之象者。若伴口苦咽干甚，小便赤涩热痛，伴尿 血者则为热移下焦。水热互结之证，此时应用利水育阴 泄热之猪苓汤。若夜尿频，四肢沉重疼痛，伴腹痛下利 者，为少阴太阴合病，此时当用真武汤以温阳利水。若以 水饮内停于胃，水饮上逆为主，临床表现为心悸头眩，胸 胁支满等，则采用苓桂术甘汤以降逆。 

五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。《神农本草经》谓泽泻“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健”。《名医别录》言泽泻“主补虚损、五劳，除五脏 痞满。起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀焦停水”。由此可知泽泻具有利水渗湿之功效，可用于治疗水液停聚膀胱出现的小便不利，水液不化出现的口渴等症。《神农本草经》谓茯苓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”。《世补斋医书》则言茯苓“为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。从上述可知茯苓为 利水要药，其既可止渴、渗湿、利小便，又能安神定惊，可用于水饮上逆凌心出现的心悸。茯苓与泽泻相合加强利水渗湿、通利小便之功。方中桂枝有温阳化气，平冲降逆之功。桂枝与茯苓相伍则温化同用，有助于水饮消散，同时桂枝可平冲降逆治疗心悸、脐下悸动。白术健脾益气、燥湿利尿，既可健脾以复脾运，又能燥湿利尿以去除水湿之气。白术与茯苓相配可以治疗脾虚便溏。与桂枝合用治疗脾虚水肿。方中猪苓性寒，具有通 淋利小便之功。《神农本草经》载猪苓能“利水道”，《本 草纲目》谓“猪苓开腠理，治淋肿脚气，白浊，带下，妊娠子淋，胎肿，小便不利”。方中诸药相合，共奏温阳化气、健脾利水之功。其方温补并用。淡渗利湿与平冲定悸之与“气不化水、水饮内停”病机相符，应用于临床药到病除。效如桴鼓。 

2. 临床应用举隅

2.1 淋证(泌尿系感染)张某，女性，23岁，初诊： 2012年9月11日。主诉：小便淋沥不尽半月余。半月前，患者无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，淋漓不尽等症，就诊于某医院泌尿科，诊为泌尿系感染，口服西药(具体不详)治疗，效果不明显，故求治于中医。刻下症见：尿急、尿痛，小便频数，排尿淋沥不畅，口干渴，纳少，少腹胀，偶有跳动感，夜尿3～4行，大便调，舌苔白，脉沉细。辨为淋证，证属脾肾阳虚、水饮内停。治宜温化水饮、利尿通淋。处方五苓散加减：桂枝10 g，猪苓12 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻12 g，车前子10 g，扁蓄10g。7剂，水煎服。二诊：2012年9月18日，服上药7剂后，小便次数减少，尿急、尿痛已，排尿已较通畅，夜尿1～2行，口渴已，少腹胀已，但仍有跳动感。予上方增茯苓为30g，加大枣4枚，炙甘草5 g。7剂，水煎服。三诊：2012年9月25日，服上药后小便正常，脐下跳动感明显减轻。仍予9月18日方半月。后诸症已，病告痊愈。

按：患者初诊小便淋沥不畅、小便频数可辨为淋证；患者有少腹胀，脐下跳动，舌苔白，脉沉细。可知为水蓄膀胱之证，选用五苓散温化水饮，通利三焦；患者有尿急、尿痛症状知有水郁化热的迹象，故加车前子、扁蓄利尿通淋泻热。二诊患者小便已通畅。小便次数减少，知药已对证，故用原方，但脐下悸仍没有改善，遂加大茯苓用量，同时加大枣、甘草，采茯苓桂枝大枣甘草汤温阳利水降逆之意，诸药相合正中病机，故疾病得愈。临证时，如若热象较为明显时，可在此基础上加滑石、淡竹叶、金钱草等凉血利尿之品。

2.2 便秘 

朱某，男性，48岁，2012年7月24日初诊。结肠炎病史20余年，大便干稀不调，但便干常现，近因精神紧张，大便秘结不行，5～6 d一行，且每服果导片或用开塞露方可排便。无腹胀、腹痛、口苦，纳少，小便频数，口渴，舌淡红，苔薄白，脉沉细。辨为便秘，证属脾胃失健。运化无权：治宜健脾助运、消食行气。处方五苓散加减：茯苓15 g，生白术30 g，泽泻10 g，猪苓10 g，桂枝10 g，厚朴10 g，枳实10 g，焦三仙各10 g。14剂。水煎服。

二诊：2012年8月7日，服上方后以不需服果导片即可自行排便，便秘缓解。既服上方半月，诸症消失，嘱饮食调理。

按：本案患者主诉以大便秘结为主，同时患者无腹胀、腹痛、口苦等症可排除阳明热证之便秘。患者平素有慢性结肠炎病史，大便干稀不调，纳少，舌淡红，苔薄白，可知便秘是脾胃失健运化无权所致；小便频数、口渴、脉沉细。乃水饮内停之象，故用五苓散健脾助运，利小便。需要指出的是，所谓“小便不利”，不单指小便短赤、涩痛等，小便频数、小便量过多等也是小便不利的一种临床表现，中医概念包含阴阳两方面。该患者脾虚水饮内停则小便频数，脾虚失于健运则表现为便秘，故加用枳实、厚朴行气．焦三仙消食化积。临整常用大量生白术来治疗脾虚不运、津液不行所致大便干燥，健脾助胃行津液。有较好疗效。

2.3 腹泻 

李某，男性，9岁。初诊：2012年10月9日。半月前受凉后出现腹泻，泻下物如水样，曾多方就诊效不显。刻下症见：大便质稀，4～5次／d，眩晕，恶心，口水较多，腹部坠胀，无嗳气反酸，肠鸣，汗出，无肛门灼热感，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。辨为泄泻，外感寒邪，证属湿邪困脾；治宜温中健脾利湿。处方五苓散合理中汤加减：炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，桂枝10 g，猪苓10g，车前子15 g，炮姜10g，党参10g，炙甘草6g。3剂，水煎服。服上方3剂后来电告知，现腹泻痊愈，大便仍较溏，每日1行，恶心已，眩晕好转，腹胀明显好转，汗出减，嘱其继服上方3剂。

三诊：2012年10月16日，服上方6剂后，眩晕、恶心已，肠鸣减轻，汗出已，腹泻已，大便仍溏，每日1行，口水已，腹胀好转，舌淡红，苔薄白，脉细有力。效不更方，上方增炮姜为15 g，7剂，水煎服。服上方7剂后诸症消失。

按：本案患者感寒后出现大便质稀，肛门无灼热感，知为外受寒湿之邪所致；恶心，眩晕，口水多，乃水饮上泛所致；腹部坠胀，肠鸣，泻下物如水样，乃中焦虚寒，水饮停聚中焦，小肠清浊不分，故发为泄泻。故治宜温阳化饮，采用五苓散合理中汤加车前子，温中健脾的利湿，以求“利小便实大便”。小儿中焦虚寒，故采用炒白术、炮姜。诸药温阳化气利小便，因此对寒湿困脾引起的泄泻能起到良好疗效。