恰当运用床旁普通和心脏超声评估重症患者指南（第二部分）: 心脏超声（上）

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年来，床旁即时超声在ICU内得到了广泛地应用，因此，建立床旁超声的循证学依据是很有必要的。为帮助ICU医师使用床旁超声行诊断和治疗时提供指南，美国重症医学协会（SCCM）通过美国重症学院（ACCM）建立了一系列证据支持的意见，强调了床旁超声作为一种临床评估重症患者辅助手段的适合性和优越性。该指南的第一部分发表在Critical Care Medicine的2015年第11期，重点介绍床旁普通超声部分，已由重症之声撰文介绍，详见：恰当运用床旁普通和心脏超声评估重症患者指南（第一部分）：普通超声。现指南的第二部分也已发表在Critical Care Medicine的2016年第6期，重点介绍床旁心脏超声部分，重症之声再次撰文介绍。

前负荷反应性评估

1、接受液体复苏的机械通气患者（推荐所有级别的培训涵盖）

• 正压机械通气患者，在大剂量液体复苏前，推荐使用床旁超声测量下腔静脉塌陷率评估液体反应性。下腔静脉直径变异度＞15%，则认为具有液体反应性。下腔静脉直径变异度较小，则提示液体反应性差。（推荐级别：1B）

2、接受液体复苏的自主呼吸患者

• 自主呼吸患者，在大剂量液体复苏前，并不推荐采用下腔静脉直径变异度或下腔静脉塌陷率评估液体反应性指导休克复苏。

• 腹腔间隔室综合征患者，不推荐使用液体反应性的评估方法。

3、经胸超声心动图（TTE）不能采集满意图像的患者（推荐专家级别的培训涵盖）

• 当TTE不能采集满意图像时，推荐经食管超声心动图（TEE）能可靠、低风险以及快速评估前负荷反应性。（推荐级别：1C）

左心室功能评估

1、 左心室收缩功能评估（推荐所有级别的培训涵盖）

• 先前存在的或ICU获得性心脏疾病患者，左心室收缩功能（特别是左心室射血分数）的评估可更好的了解液体复苏对左心室收缩功能差的患者的局限性，从而指导血管活性药物的使用。（推荐级别：1C）

2、 左心室舒张功能（建议专家级别的培训涵盖）

• 先前存在的或ICU获得性心脏疾病患者，左心室舒张功能的评估可更好的了解液体复苏的局限性，从而指导血管活性药物的使用。（推荐级别：2C）

右心室功能不全

1、 急性肺源性心脏病（ACP）（推荐所有级别的培训涵盖）

• 推荐使用床旁超声早期快速发现因压力或容量负荷过重引起的右心衰竭的征象，如全身静脉阻力增加引起的腹水。心脏收缩期，室间隔运动扁平化、矛盾运动和运动障碍常见。而在舒张期，右心室舒张期末面积（EDA）需要与左心室EDA相比较。（推荐级别：1C）

2、 肺动脉高压（推荐专家级别的培训涵盖）

• 所有原发或继发的肺动脉高压患者，推荐使用床旁超声快速评估肺动脉压力。（推荐级别：1B）

• 不推荐通过测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）评估肺动脉高压患者的右心室运动和右心室功能。

3、 有症状的肺栓塞（PE）（推荐所有级别的培训涵盖）

• 可疑PE患者，呼吸循环不稳定时，在考虑行CT检查前，推荐使用床旁心脏超声检查和双下肢静脉血栓检查。（推荐级别：1C）

4、 右心室心肌梗死（推荐所有级别的培训涵盖）

• 任何可疑右心室梗死的患者均推荐使用床旁心脏超声。（推荐级别：1C）

脓毒性休克

1、 脓毒症的液体复苏（推荐所有级别的培训涵盖）

• 脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用床旁超声评估液体反应性。（推荐级别：1C）

2、 脓毒症患者左心室功能不全（建议所有级别的培训涵盖）

• 所有确诊的脓毒症患者，推荐使用床旁超声早期快速发现左心室收缩或舒张功能不全的指标，以指导正性肌力药物的使用。（推荐级别：2C）

3、 脓毒症患者右心室功能不全（建议所有级别的培训涵盖）

• 推荐使用床旁超声评估脓毒症患者的右心室功能，以指导治疗。（推荐级别：2C）

心肺复苏和高级心脏生命支持

1、 心电图证实的心搏停止（建议所有级别的培训涵盖）

• 心搏停止期间，建议使用床旁超声明确心搏停止的原因，以指导进一步的复苏治疗。（推荐级别：2C）

2、 无脉性电活动（PEA）（建议所有级别的培训涵盖）

• PEA患者，推荐使用床旁超声以诊断PEA和确定PEA潜在的致病因素，以及区分存在微弱室壁运动的假性PEA。（推荐级别：2C）

3、 室性心动过速/室颤引起的心搏骤停（推荐所有级别的培训涵盖）

• 室性心动过速/室颤引起的心搏骤停患者，在恢复自主循环前，建议使用床旁超声发现节段性室壁运动异常，节段性室壁运动异常是冠脉疾病导致心脏骤停的主要表现。（推荐级别：1B）

4、 经食管超声心动图（TEE）在心肺复苏中的应用（建议专家级别的培训涵盖）

• 手术（如心脏手术）中心脏骤停的心肺复苏过程中，使用TEE可能有所帮助。（推荐级别：1C）

急性冠脉综合症（ACS）和急性心肌梗死

急性冠脉综合征和急性心梗（推荐所有级别的培训涵盖）

• 对可疑急性冠脉综合征和急性心梗患者，建议使用床旁超声，可评估节段性室壁运动异常、左心室功能和短暂二尖瓣功能障碍等。（推荐级别：1C）

心包积液/心包填塞

1、 心包填塞（推荐专家级别的培训涵盖）

• 推荐使用床旁超声诊断心包填塞，并指导心包穿刺术的安全和成功实施。（推荐级别：1B）

2、 心包积液（推荐所有级别的培训涵盖）

• 推荐使用床旁超声准确诊断心包积液，并确定引起心包积液的潜在病因。（推荐级别：1C）

血流动力学不稳定

未能明确原因的血流动力学不稳定患者（推荐所有级别的培训涵盖）         

• 血流动力学不稳定患者，建议使用床旁超声明确可以通过治疗逆转的潜在病因，指导液体复苏。（推荐级别：1B）

瓣膜功能障碍

1、 心脏杂音（推荐所有级别的培训涵盖）

• 所有伴有新发心脏杂音的患者，均推荐使用床旁超声。（推荐级别：1C）

2、 机械瓣膜功能障碍（推荐专家级别的培训涵盖）

• 血流动力学不稳定患者，建议使用床旁超声以明确除了机械性瓣膜功能障碍引起血流动力学不稳定的其他病因。常规的机械瓣膜功能障碍的评估最好由专家评估。（推荐级别：1C）

3、 心内膜炎（建议所有级别的培训涵盖）

• 建议使用床旁超声筛查可疑的心内膜炎患者。（推荐级别：2C）

4、 人工瓣膜置换术后心内膜炎（推荐专家级别的培训涵盖）

• 建议对人工瓣膜置换术后心内膜炎的评估最好由心脏病专家评估。经食管超声心动图（TEE）可由经过专业培训并熟练掌握TEE的ICU医生实施。（推荐级别：1B）

大血管疾病

大血管疾病和损伤（建议所有级别的培训涵盖）

• 可疑大血管疾病或损伤的患者，在其他诊断方法不能快速实施时，建议使用床边经胸超声心动图检查近端主动脉弓、主动脉瓣、部分胸降主动脉。（推荐级别：2C）

敬请继续关注：恰当运用床旁普通和心脏超声评估重症患者（第二部分）：心脏超声（下）。