也许对于许多年轻大夫，“暝眩”依然略显陌生，但认识它，对于提高医术非常重要，因此，本周三期栏目谈谈它~一患者四肢惫惰，有时心腹切痛，居常郁郁，志意不乐，诸治不效。腹皮挛急，按之不弛。然而，其夜胸腹烦闷，吐下如倾，家人大惊，急召某医则之。医曰：东洞所用，非峻剂也，因病适将发动耳。家人怀疑，意欲不服。先生曰：余所用非吐下之剂，而如是其甚者，盖彼之病毒之势败而无所伏逆，因而自溃，宜续服之。于是，继用本方。 本案源于日本汉方学家吉益东洞。患者四肢惫惰，有时心腹切痛，居常郁郁，志意不乐，腹皮挛急，符合小建中汤辨证要点，属中焦虚寒，肝脾不和，用之对证。然，用后却出现胸腹烦闷，吐下如倾，症状离奇，若非医者果断，胸有成竹地判断，既然所用非吐下之剂却有如此剧烈表现，则为病势衰退，无处藏身而溃败的表现，因此，非但不能停药，而反应继续服用。设想普通医生遇到，可能立刻改弦更张，另立新方，因此，可能也难有小建中汤1剂获愈的奇效。本方为桂枝汤倍芍药加胶饴组成。方中重用饴糖温中补虚，和里缓急;桂枝温阳散寒;芍药和营益阴;炙甘草调中益气。诸药合用，共奏温养中气，平补阴阳，调和营卫之功。
【辨证要点】腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气;或心中悸动，虚烦不宁，面色无华;或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。这种猝然出现，临床表现激烈、多样，且发作常呈一过性，并且，发生后，疾病常迅速痊愈的一系列反应，就是“暝眩”。其表现多样,或者原有症状增剧,或者出现与药物作用相反的反应,更多的则是出现一系列与原疾病和用药情况貌似无关的症状。人之为病, 或从外起, 或自内生, 均与正邪进退出入有关。而其表现虽有寒热虚实之不 同, 又都是阴阳逆乱、偏胜偏衰的结果。病一延久,则逆者更逆, 虚者益虚。就是说,机体的生理协调系统被破坏了,导致了恶性循环。这种疾病状态下机体内的恶性循环,恰似一个链条,而治疗的目的,就是要将其打断。大凡药之奏效,有两大途径: 一是按一般途径发挥作用, 或补其虚, 或泻其邪, 将链条一环环解脱开来, 病虽能愈,但须一定时日;另一途径则是捷径,即药力所到,适中肯萦, 一举打断关键一环,促使恶性循环逆转,恢复正常生理节律, 则倾刻之间,病势应刃瓦解。暝眩现象正是药循捷径而奏效的表现 。 日本学者所谓拨动了 “治愈机转” , 亦即指此。病之关键环节, 恰是留邪之所、正邪交争之地。暝眩出现，有两种情况：（1）正气因药力所扶与邪剧争, 故见一时性症状增剧现象。正如汤本求真氏所说, 此乃患病机体“藉有力药剂之援助, 奋然撅起, 而欲驱逐病毒作用之反照也。”（2）病邪为药力所攻, 无处容身, 夺径外遁的表现。总之, 暝眩现象虽千变万化 , 但终究是正气振奋和病邪速溃的结果。这里所说的正气, 主要指阳气而言。一身之中, 阳气最为紧要。 《素问·生气通天论》说: “阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰。” 张景岳将真阳喻为人身之大宝, 足见其贵也。 故凡可以出现膜眩的病证 , 或内伤痛疾, 或外邪欲深 , 总有阳气受到遏伤的情况, 以致无法与邪抗争。若此时郁阳得适当药力相助, 便能冲破病邪羁绊而奋起。临床所见如服小柴胡汤后战汗而愈之类, 即为阳气奋争之象。又如一胃弛缓病人, 服 《金匮》 人参汤后呵欠连作, 病乃好转, 也是阳气来复之兆。正因为阳气伸张, 才能够与邪抗争并驱之于外。盘邪顿溃, 纷纷取径逃遁, 或外越, 或内散, 故尔出现汗、 吐、 下、出血、利尿等各种不同的反应。对此, 矢数氏称之为病邪“自坏崩溃”机制。 实际上, 就是在体内阳气的推动下 , 加速了病邪的排泄过程。机体抗御疾病 、 维持生理平衡的机能一经被启动 , 往往会迅猛地加强起来。 这样, 不但欲治疗的病证得以速愈, 有时某些并未打算治疗的宿疾也随之而除。 例如, 王允升医师治疗一个感冒病人, 据证投以小柴胡汤, 服后得战汗而愈, 同时, 多年的肩背痛亦一起消失。伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
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