|
金匮方证     上个世纪八十年代，最流行的小人书是《三国演义》，伴我成长的就是这一套连环画以及台湾俊鸣说历史故事《三国演义》，那堪称经典。漳州龙海那一带农村的孩子就是靠这些小人书和闽南语讲古来了解和学习历史知识的。这一些，做为七零后的兄弟姊妹应该都清楚。 今天我要聊的方证是有点历史背景的。话说汉献帝初平元年，董卓挟献帝迁都，洛阳被焚，军阀之间战火不断，百姓是颠沛流离，连献帝之姐建宁公主也难幸免，与家人走失。建宁公主在几个婢女的扶持下慌不择路，随逃难的人群来到南阳。由于劳累、饥饿，建宁公主一病不起：心悸不安，面色无华，腹痛喜温喜按，疲乏无力。婢女扶其求医于张仲景，张仲景开了一张处方给她吃，结果，三剂而愈。有人说回锅肉就是生活中的小建中汤，我觉得有点道理，您看建宁公主这种病明显的就是劳累加饥饿造成的，当然也许还可能有一点点外感。后来建宁公主返京，力举张仲景出任长沙太守。此方为缘促成张仲景与建宁公主相识，且时逢建安年间，其药效又是建立中焦脾胃之气，故张仲景取该方名为“小建中汤”。
小建中汤在《金匮要略》出现过3次，在《伤寒论》出现2次，分别在：
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 什么是虚劳呢？虚劳大概是以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的一种慢性虚衰性疾病的总称。如果人体先后天都不足了，中医讲脾肾两虚，营卫不足，这种情况会出现阴阳不和谐，阴阳就像夫妻，夫妻不和，家庭生活必然乱套。阴阳失和可以导致虚劳病的出现。我们中医把物质的东西称作阴，功能的东西叫作阳。没有物质基础就没有功能活动了。人体功能与物质的关系就是阴阳相互依存的关系。如果阴阳不和，经常干架若隐若离，分分合合，就会引起虚劳病；如果阴阳彻底分离，家庭完全破灭，人的生命也就终止。阴具有濡润滋养的作用，阳具有温煦气化的能耐。 虚劳之人，阴阳不和，夫妻都不做事了，阴不濡泽，阳不温煦，所以就会“里急”。从心下至脐上这个部位拘急疼痛，吃不下，身寒怕冷甚至会打寒战。营卫不足而且不和，闹矛盾，虚阳不与阴和，各干各的，导致阳气浮动于上于外，同样，阴液也不追随阳气了，这里也不是说都不跟随阳气了，如果都不跟着阳气走，人就死翘翘了，只是大部分不理阳气了，阴津不跟虚阳跑，那么虚阳所到之处必然缺乏阴液的滋润，就会出现咽干口燥、手足烦热。心阳不足，心血也亏，心主血脉能力下降就出现心悸。虚阳乱跑乱窜，沿途骚扰调戏阴血，导致阴血慌不择路，出现出血；阳独行于外外见热像，阴独行于内内见寒像，寒性收引所以腹中疼痛；肾阴亏于下，心阳浮于上，情欲妄动，所以就出现遗精梦交；阴阳不足，营卫气血也不足了，四肢肌肉缺乏营养了，就会出现四肢酸痛。
以上这种分析来源于《金匮要略心典》，书中说：“若阳病，不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之胜也。阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚。”所以阴阳两虚所致的寒热错杂证，要以甘酸辛药来调和，使阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。小建中汤用桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣调和营卫，并补阴阳，加入饴糖滋阴和阳，共建中气，对付此证，再好不过了。 《金匮要略·黄疸病脉并治》：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。 脾胃虚弱，营卫不足，气血失和，在内不能濡养脏腑，在外不能滋养皮肤，故可出现萎黄。这里是虚劳萎黄，她和湿热黄疸不同，湿热黄疸多小便不利，小便利而黄不去，说明这个黄疸与湿热无关，是脾虚而主色外现。这段话讲“当与虚劳小建中汤”，这个虚劳小建中汤，多数学者认为是虚劳病篇的小建中汤，因为小建中汤即桂枝汤倍加芍药，再加饴糖。白芍为太阴脾经引经药，加饴糖益气补中，全方建中补脾，调补营卫气血，增强脾的健运功能，达到退黄的目的。而胡希恕老前辈认为，虚劳小建中汤不是小建中汤，他老人家觉得小建中汤不能退黄，应该是黄芪建中汤，这是胡老的见解，供朋友们参考。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人腹中痛，小建中汤主之”。 这一段好理解。妇人腹痛多与气血失和有关，其病机有偏气偏血，有寒热虚实的不同，脾胃虚寒，阴阳营卫失调，气血凝滞不畅，肝气乘脾，均可致腹中痛，用小建中汤，意在建中培土，补气生血，调和营卫，使气血流畅，达到缓急止痛的目的。 《伤寒论》100 条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。 伤寒两字开头，说明这个病还有外感，从太阳病来的；阳脉涩阴脉弦，是指脉搏浮取为涩，涩脉见于气血不足，脾虚嘛，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气虚了，气血生化不足；沉取为弦脉，弦脉是少阳病主脉了。这是一个少阳太阴合病。治疗上分前后次序，因为本证以脾虚为主，少阳邪气为次，治疗上就先给小建中汤，调和气血温中止痛，这就是虚人伤寒建其中的道理，扶正祛邪。假如吃过小建中汤之后，病没有完全好，仍然存在少阳证，就接着用小柴胡汤和解少阳。这样一来，疾病就会好了。
太阴虚寒，寒性收引，所以脉涩腹痛；少阳气机郁滞，所以表现脉弦腹痛。我们学习小柴胡汤证的时候有个加减法：“如腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。我们可以把她称作小柴胡去黄芩加芍药汤，这个是少阳证为主，脾虚不重，所以和解少阳为主兼缓急止痛，用小柴胡汤去黄芩加芍药。而第100条是中虚脏寒，气血不足为主，少阳证次之，所以治疗上先用小建中汤建中补脾。正气恢复，邪气自尽。如果到时候少阳邪气仍存，可以接着用小柴胡汤和解少阳。临床对于少阳太阴合病，我们要区别对待。如果少阳邪气为主，伴有腹痛，还有一点大便不成形，有点脾阳不足，中焦虚寒的表现，我们用小柴胡去黄芩加芍药汤；假如是里虚寒证比较明显，便溏下利，腹中疼痛，合并有一点点少阳证，我们要先给小建中汤，再给小柴胡汤；假如是少阳证与太阴证并重，哈哈，那就是我们蓝博常用的柴胡桂枝干姜汤了。
《伤寒论》102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。 伤寒二三日，就是患太阳伤寒证两三天了，这里没讲误治，是邪气传里了。传哪里了？您看心中悸而烦，出现心烦心悸了，这是传少阴了，影响到心主血脉和心主神明的功能了。中基不是说过吗，太阳少阴相表里就是讲述这种病理关系的。虚人伤寒建其中，一个虚弱的人患了外感热病，邪气由太阳直入少阴，如入无人之境，直接导致心脏病发作。由于这种病人本质上是脾虚，所以治疗上不能驱邪，只能扶正，要用小建中汤建中补脾，等到中气恢复，邪气自除，心悸心烦自然消失。  从小建中汤在《金匮要略》和《伤寒论》的原文我们可以知道，营卫不足是小建中汤证的病机关键。脾胃虚弱，营卫不足，正气达表抗邪无力容易遭致外邪侵犯；不能滋养脾胃而致腹痛；血不养心就会出现心悸而烦；营卫不足，阴阳失和可致虚劳；营卫不足致使气血失和，不能濡养肌肤、内脏，出现萎黄。可见小建中汤的方证特点是营卫不足所致里虚外感和腹痛、心悸、虚劳等等。 综上所述，小建中汤可以治疗三种病证：一是脾虚引起的心血虚，表现为心悸心烦失眠；二是脾虚引起的腹痛；三是虚人感冒。 小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，小建中汤里头有桂枝汤，桂枝汤是治疗营卫不和证的主方。桂枝汤方中桂枝辛能散邪，温能通阳，甘能和营；白芍能益血敛阴，使营阴渐充；生姜辛温，可助桂枝解肌泄邪；大枣味甘，可佐芍药和营益阴，而姜枣合用，又非专于发散，能助桂芍以和营卫；甘草调和诸药。可见桂枝汤主要是调和营卫，解肌祛邪。小建中汤中重用饴糖为君，起到即驱寒又养血的作用，有人说用饴糖不方便，药房也没有，这个没问题，复习文献发现，有学者提出用白术+干姜可以代替饴糖，我个人喜欢用理中汤代替；桂枝温里去寒；芍药益阴养血，倍用芍药加强缓急止痛的力度；饴糖、芍药、大枣、甘草皆有补益作用，既能补气，又能补血，可补益营卫，透表发汗以退热。小建中汤重用饴糖、芍药，但又不失桂枝汤的功效，小建中汤利用了桂枝汤在表调和营卫，在里调和阴阳的能耐实现阴阳双补来达到治疗发热、恶风、汗出、腹中痛、心悸、遗精、四肢酸痛、虚劳里急等虚性疾病的目的。
《金匮要略》还有黄芪建中汤和当归建中汤、大建中汤。
黄芪建中汤是小建中汤加黄芪而成，《金匮要略》这么写“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。加黄芪可增强益气建中作用。在小建中汤证候的基础上，如果明显的气虚和自汗可用黄芪建中汤。
产后病里头还有一张附方当归建中汤，是小建中汤加当归，当归既能养血又能活血止痛，当归建中汤主要用于妇女产后气血不和所致的腹痛。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》还有一张大建中汤，原文：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”大建中汤药少力专，就3味药，蜀椒，干姜，人参，温里散寒能耐很大。大小建中汤区别在哪？小建中汤证是里虚寒证，大建中汤证是里实寒证。因为是里实寒证，所以大建中汤的蜀椒还有发散的能耐。大建中汤证本身里阳不足，加上外寒直中，内外之寒合邪，阴寒内盛的不得了，导致腹肌痉挛，腹部可见硬块上下左右来回跑动。
难走的路，走的人少了，反倒容易成功！
右，高源明老师，药剂师，漳州美术协会会员，漳州市中医院前辈大牛之一，画功细腻，为人低调，唯一缺点就是太低调。 左，抱完大腿抱牙签，左边混世小草就是Me，由于长得着急，自2000年始，江湖人戏称“才叔'，草根中医。兴趣医学，爱恋中医，沉迷经方，在福建省漳州市中医院打杂维持生计，每周二上午和周四上午门诊。
|
|
|
