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小建中汤 《金匮要略》《伤寒论》 【原文用法与原方用量】虚劳里急[1]，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(金匮虚劳：13)小建中汤方桂枝三两(去皮)甘草三两[2](炙)大枣十二枚芍药六两生姜三两胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以其甜故也。《千金》疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。 注释： [1]里急：指大腹里急，脾居大腹。急，即拘急、拘迫。 [2]甘草三两：《伤寒论》为甘草二两(炙)。 【功效配伍】小建中汤甘温建中，扶阳益阴。本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。方用桂枝汤调和脾胃阴阳，倍用芍药以增强补益营血，缓解里急；加饴糖温养脾胃。方中桂枝与生姜、饴糖、大枣、炙甘草相配，辛甘化阳，以温脾阳，祛散寒气；芍药与饴糖、大枣、炙甘草相配，则酸甘化阴，以养胃阴，消除虚热。方中除芍药外，其他药物均为甘温之品，故本方侧重甘温建中，扶阳而益阴，使阴阳协调，气血调和。方名“建中”者，即建立中焦脾胃之阳气。脾胃居中焦，为营卫气血之化源，后天之本，中气建立，则气血生化充足，五脏皆得气血所养，故诸虚损疾病皆可得治。经方芍药尚未分白芍、赤芍，本方宜用白芍。呕家不可用建中，因方中有甘甜药，盖防其甘而壅滞故也。 上六味药，水煮取汁，再入胶饴微火消解，一日三次，温服。 【方证论治辨析】小建中汤治虚劳腹痛，阴阳两虚证。症见大腹里急，绵绵作痛，四肢酸痛，梦遗失精，心悸，衄血，手足烦热，咽千口燥。 本证为脾阳虚损，阳损及阴，致阴阳俱损，寒热互见。脾阳虚损，寒自内生，故大腹里急，绵绵作痛；气血虚衰，不能营养四肢，故四肢酸痛；脾虚及肾，精关不固，故梦遗失精；脾阳虚损致心营亏耗，故心悸；阴亏生热，损伤脉络，故衄血，手足烦热。本证为脾胃久病劳损，既有阳虚，又有阴虚，既有虚寒，又有虚热，但又非极寒极热，所以阴阳俱损，寒热互见即为本病的基本病理特征。治用小建中汤甘温建中，扶阳益阴，调理阴阳。《灵枢·终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。” 【原文】男子黄[1]，小便自利，当与虚劳小建中汤。(金匮黄疸：22)注释： [1]男子黄：男子，非专指男子；黄，指萎黄。 小建中汤治虚劳发黄。症见面色及肌肤萎黄，小便自利。 黄疸病后期，湿热已去，而脾胃虚弱，气血化生不足，故面色及肌肤萎黄，小便自利；或为其他原因导致气血虚损，血不外荣，出现面色萎黄不华，肌肤枯黄不润。治用小建中汤甘温建中，补益气血。 【原文】妇人腹中痛，小建中汤主之。(金匮妇人杂病：18)小建中汤治妇人腹中痛。症见腹中拘急，绵绵作痛，喜温喜按，神疲乏力，面色少华，舌质淡白，脉细缓。或伴见月经量少，或推后；或见于产后腹痛等症。 本证为脾胃阳虚，中气不足，气血生化之源匮乏。小建中汤建中益气，使气旺而津血自生，脏腑经络得之温煦充养，则腹痛等症自愈。 【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤[1]主之。(伤寒论：102)小建中汤方桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)芍药六两生姜三两(切)胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 注释： [1]小建中汤：与《金匮要略》方药用药量及炮制略有不同。 小建中汤治伤寒心悸证。症见伤寒二三日，心中悸而烦。 伤寒二三日，即太阳伤寒之初，未经误治，而见心中悸而烦。本证因平素正气不足，心脾两虚，又被邪扰所致。由于气血不足，心失所养，复加邪气扰于心间，故心动悸、烦乱不宁。治宜扶正祛邪，方用小建中汤内调中焦，补益气血，外和营卫，祛除邪气。 【用方思路】小建中汤反映了对气血阴阳俱虚之证，应以甘温之剂首建中焦阳气为原则，俾阳气振奋，则气血化源不竭，阴阳便趋于协调平衡。该方是调理脾胃阴阳的基础方，其组方特点是用辛甘药以扶阳，用酸甘药以养阴，所谓辛甘化阳，酸甘化阴，从阳引阴，从阴引阳之由来。但本方在调理阴阳方面，是突出甘温扶阳，而非酸甘养阴。所谓甘温扶阳，是指用甘温润养、温和而不呆滞之药，既非大辛大热又非甘腻滋润之品。甘温以扶脾阳，酸甘以滋胃阴，故调理脾胃、调理阴阳是其组方主旨。小建中汤也是后世四君子汤、补中益气汤的祖方，但后二者是补脾益气的代表方，非调理脾胃阴阳方，应注意区别应用。 临证若脾胃气虚者，加黄芪、党参、山药、白术等；脾胃阴虚者，加麦冬、沙参、石斛、百合等；腹痛甚者，加延胡索、五灵脂等；大便呈柏油样者，加白及、海螵蛸、三七粉等；兼瘀血者，加丹参、牡丹皮、当归尾等；兼气滞者，加砂仁、佛手、木香等；兼心下痞满者，加白术、枳实等；兼呕吐者，加橘皮、半夏等；泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子等；厌食者，加焦山楂、焦神曲、炒麦芽等。小建中汤临床用于治疗慢性胃炎、胃窦炎、胃下垂、贲门失弛缓症、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、习惯性便秘、乙型肝炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、痛经等疾病。 【医案举例】(1)万健臣医案：彭姓子年二十余，身面俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热。诸医疗无功。余诊其脉细弱。默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者，脉证合参，脾属土为荣之源而主肌肉，此必脾虚荣血虚馁，不能荣于肌肉，土之本色外越也。《金匮》云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”仲师明示“虚劳”也能发黄，与寒湿、湿热诸黄不同。当从虚劳治例，与小建中汤加人参、当归益气养荣。服10余剂，热止黄退。[吕志杰.伤寒杂病论研究大成.北京：中国医药科技出版社，2010：714.] (2)张建荣医案：曹某，男，58岁，陕北青涧县人。2012年8月29日初诊。胃痛3个多月，曾反酸。现胃痛，大便稀、色黑，每日1次。检查：剑突下触痛，舌红质略暗，苔薄白略腻，脉沉细缓。来诊当日咸阳市某医院胃电镜示：复合多发溃疡(取活检，活检结果未出)。中医辨证：脾胃虚寒夹瘀。处方小建中汤加减：桂枝10g，炒白芍20g，炙甘草10g，砂仁6g，白术10g，炒山药10g，瓦楞子10g，海螵蛸10g，白及12g，三七粉5g(冲)，丹参15g，蒲公英15g，炒麦芽20g，生姜3片，大枣4枚。10剂，水煎服。2012年9月8日，患者之女来门诊说服药效果显著，要求照原方再取10剂药带回陕北。2013年6月，据患者之女介绍的老乡前来门诊看胃病，告知曹某服余之药，病已无恙，至今未犯。(编者验案)黄芪建中汤《金匮要略》 【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。(金匮虚劳：14)【功效配伍】黄芪建中汤甘温建中，益气补虚。本方即小建中汤加黄芪组成。方用小建中汤甘温建中，调理气血阴阳；加黄芪补中益气。本方补益气血之效优于小建中汤。 上七味药，水煎取汁，再纳入胶饴微火消解，一日三次，温服。 【方证论治辨析】黄芪建中汤治虚劳腹痛，气血俱虚证。症见虚劳里急，诸不足。 虚劳诸不足，为气血阴阳俱虚，但以气虚为主，其症可见短气里急、倦怠乏力、自汗、盗汗等；另外，尚应具备小建中汤的基本适应证，如症见大腹里急、绵绵作痛、四肢酸痛、梦遗失精、心悸等。治宜甘温建中，益气补虚，调理气血阴阳，方用黄芪建中汤。 【用方思路】黄芪建中汤与小建中汤皆能调理脾胃阴阳，但前者侧重甘温益气建中，后者侧重甘温扶阳建中。另外，《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方：《千金》内补当归建中汤(当归四两，桂枝三两，芍药六两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚)重在甘温补血建中。黄芪建中汤临证应用参小建中汤。临床用本方治疗慢性萎缩性胃炎、胃窦炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性肝炎、乙肝病毒携带、白细胞减少症、血卟啉病等。 【医案举例】(1)颜德馨医案：于某，男，43岁。胃脘痛历20余年，反复发作，食糯米而痛减，夜半不能平卧，起坐稍缓，微寒喜暖，面白神疲，纳少便溏。胃钡检查：十二指肠球部溃疡、变形、伴有激惹现象，舌淡苔薄，脉虚弦。久痛必虚，脾阳失运，黄芪建中汤加味主之。生黄芪30g，桂枝4.5g，杭白芍12g，生姜2片，九香虫2.4g，大枣4枚，炙甘草4.5g，饴糖30g(冲)，茯苓9g。5剂，每日1剂，水煎服。药后胃脘痛大减，夜得安卧，精神亦振，大便已实，守方连服，随访年余未作。 按语：本方用治脾胃虚寒之胃脘痛有卓效。据颜老经验，久痛入络，痛处固定不移；拒按者加九香虫、醋五灵脂；失血后贫血者加当归、龙眼肉；呕吐者加半夏、茯苓；泛酸嘈杂、口干、脉数者去桂枝加蒲公英；便秘者加柿霜(另吞)，并以蜂蜜代饴糖；兼胃下垂、胃黏膜脱垂者加炒升麻；胃纳不佳者加生麦芽、檀香。[杨建宇.国医大师经方验案精选.北京：学苑出版社，2011：250.] (2)张建荣医案：杨某，女，61岁。2012年10月31日初诊。患十二指肠溃疡住院治疗，已出院1个多月。现症：胃脘及胸背呈刺痛样，咽部有异物感，吞咽困难，饮食量少，不反酸。住院前大便呈柏油样便，吐血色黑。现大便稀，便色正常。有肥厚性胃炎、糖尿病、高血压、脂肪肝病史。检查：患者形体较胖，精神较差， 面色苍白， 舌淡苔白， 脉沉细弱。血压：140/90mmHg。证属脾胃虚弱夹瘀。处方黄芪建中汤加减：黄芪15g，桂枝10g，炒白芍20g，当归10g，白及15g，瓦楞子10g，海螵蛸10g，蒲公英15g，白术10g，茯苓10g，炒麦芽15g，厚朴12g，丹参15g，钩藤15g(后下)。 2012年12月18日复诊：上方连续服用15剂，精神好转，诸症减轻。在服至11剂时，大便色黑，2天即止。现胃脘仍痛，伴口苦、反酸，舌淡苔白，脉沉略数。今日咸阳某医院胃镜示：①食道静脉显露；②食道裂孔疝(滑脱型)；③胃多发性溃疡(活动期)、胃多发息肉。B超检查：①轻度脂肪肝；②胆囊壁胆固醇结石。修正辨证为：脾胃虚弱，夹胆腑瘀热，继用黄芪建中汤加减：黄芪15g，桂枝10g，炒白芍20g，当归10g，白及15g，白术10g，蒲公英15g，丹参15g，炒延胡索15g，五灵脂10g，柴胡10g，金钱草15g，枳壳10g，炙甘草8g，炒麦芽15g。 2013年1月2日三诊：上方连续服15剂，疼痛显减，腰能伸直，大便成形色正，但口仍苦，背部偶有疼痛，食道灼热痛，舌淡苔薄，脉沉细略数。治疗继用上方加瓦楞子10g，连续服药40剂，1年后患者告知，病未再犯。(编者验案)大建中汤《金匮要略》 【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足[1]，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(金匮腹满：14)大建中汤方蜀椒二合(去汗)干姜四两人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷[2]，可饮粥二升，后更服，当一日食糜[3]，温覆之。 注释： [1]上冲皮起，出见有头足：指腹中寒气攻冲，腹皮出现头足样块状物，上下攻冲，起伏不定。 [2]一炊顷：大约做一餐饭的时间。 [3]食糜：进食糜粥。 【功效配伍】大建中汤温中散寒，大建中气。方中蜀椒、干姜大辛大热温中散寒，止痛除满；人参、饴糖补益脾胃，建立中气，并能甘缓急迫，止腹痛。四药合用，散寒不碍阳气之虚，补气不碍寒气祛散，共振中阳，大建中气，使寒气无滋生之地。 上三味药，水煮，去滓，入胶饴，微火煎煮溶化，一日服二次。服药后大约做一餐饭的时间，再食饮米粥，并用衣被温覆腹部以助阳。 【方证论治辨析】大建中汤治腹满，寒气壅滞证。症见心胸中大寒痛，呕不能饮食，时有腹中寒气上下攻冲皮起，腹部出现头足样块状物，疼痛拒按。 本证为脾胃阳虚，寒气壅滞于中，攻冲于外。其状痛势剧烈，涉及部位广泛，冲逆时起时伏，时作时止，作则拒按，止则喜按。由于阳虚与寒气壅滞较甚，故胸腹疼痛剧烈；脾胃阳虚不能运化水谷，加之寒气上攻，故呕不能饮食；当腹中寒气壅滞不解，便由里向外冲逆腹皮，则腹部出现头足样块状物，上下攻冲作痛并拒按，此现象实为本虚标实证，其标实之块状物实由脾胃阳虚之本所引起。治宜温中阳，散寒气，方用大建中汤。 【用方思路】方名大建中汤者有大建中气，小建中汤者有小建中气之意。大建中汤温中阳，散寒气，健脾益气作用较强，用于大寒大虚；小建中汤甘温扶阳，重在调理脾胃，用于脾胃阴阳两虚。大建中汤临证应用，若寒气甚者，加砂仁、吴茱萸等；若腹痛甚者，加白芍、延胡索、五灵脂等；若气虚较甚，加山药、白术等；若气滞甚者，加木香、枳壳等；若伴食积者，加炒麦芽、焦神曲、焦山楂等。临床用本方治疗各型胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、粘连性肠梗阻、胆道蛔虫症等疾病。 【医案举例】张建荣医案：王某，女，58岁。2013年1月25日初诊。胃沉发凉加重1周余，素有胃凉病史。胃发凉时需用棉衣裹腹方可缓解，食姜亦能缓解，胃肠时有鸣响声，用手按揉可减轻，大便稀，一日2~3次。本次发病是因食红薯过多，引起恶心欲吐，自服庆大霉素颗粒，虽能缓解一时，但移时又作。舌淡苔略腻色薄黄，脉沉细缓。证属脾胃虚寒，治宜温中散寒。方用大建中汤加味：干姜10g，花椒10g，砂仁10g，半夏10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，木香10g，枳壳10g，陈皮10g，竹茹10g，焦山楂10g，炒神曲15g，炒麦芽15g，炙甘草8g。6剂，水煎服。 2013年2月1日复诊：服前药诸症好转，胃中舒适。续用原方4剂以巩固疗效。(编者验案)。 |
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