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图*辽宁中医药大学中西医结合学院院长 谷松教授 9月10日晚19:30，辽宁中医药大学谷松教授在华医世界私塾班的大师课上为大家讲授了《经方辨治妇科病》。 对于妇科病，谷松老师认为，广义上可以理解成所有女性患的病。那么治疗方面，是否一定要用妇科专用的方剂呢？临床上，您遇到孕妇患者或者新产妇患者是不是会告诉她去妇科门诊挂号呢？ 其实不然，辨清病机，经方一样可以解决！ 是怎样“不然呢”？ 带着疑问，小师妹也有跟大家一起认真听讲哦~ 今天，小师妹就整理其中的一部分，供临床中医师们一同学习探讨。   No.1 原文解读  小建中汤在《伤寒论》、《金匮要略》中凡五见： 1.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100） ——《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》 2. 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） ——《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》 3. 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 ——《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》 4. 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。 ——《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》 5. 妇人腹中痛，小建中汤主之。 ——《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》   条文一 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100） ——《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》 条文解读： 伤寒——脾阳虚弱，复感外邪。内经说“邪之所凑，其气必虚”，虚人较容易外感，例如本次新冠病毒侵袭人体，为什么老年人易感？就是因为正气虚，复感外邪。 阳脉涩，阴脉弦——脉搏浮取是涩滞不畅的，沉取是弦的。为伤寒少阳、少阴同病的先后治法。《伤寒论》中讲六经病时，一定是有外邪的前提下。 法当腹中急痛——“急”即拘急，一般指的是“发紧”“抽筋”的感觉，有“急”的症状，一般来讲，既有实证，又有虚证。  为什么要先予以小建中汤呢？ 这里涉及到“表里同病的治疗原则”：
这里的表和里是相对概念，我们一般说的表是指太阳病，这里少阳和太阴同病的话，显然少阳在表（实），太阴在里（虚），所以这里应当先治里，后解表。 所以这里应当先用小建中汤治里虚，解决腹中急痛（气血不荣，不容则痛），若里证恢复了，还有腹中痛，则为肝胆气瘀，气机不畅，再用小柴胡汤解表实。 推而广之，在临床上，有许多疾病，都是有表有里，有急有缓，我们的治疗一定要分清主次先后。 小建中汤与小柴胡汤的区别在哪呢？ 小建中汤与小柴胡汤都可治疗腹中痛；
  条文二 小建中汤与小柴胡汤都可治疗腹中痛，不同的是小建中汤偏于里、虚、阴阳两虚、寒；小柴胡汤则里虚较轻，少阳肝胆瘀滞，郁而化热。 条文解读： 心中悸而烦——心慌、害怕、烦躁；“烦”不仅仅指心烦，还指肢体无处安放，肢体感觉或疼痛、或烦躁、或惊悸、或心慌、或肢体麻胀等症状无法解除的状态。 一般来说治疗心悸、心烦可以使用治疗心脏病的药，例如桂枝甘草龙骨牡蛎汤或桂枝加龙骨牡蛎汤；而这里用了小建中汤，说明这个患者平素脾胃不足，感邪之后，脾胃更差，则气血生化无源，偏于阳气不足，畏寒，气血均不足，气血不能养心导致心悸而烦，因此仲景在这里治疗心脏病却用了一个治疗脾胃病的方子。其实这里看来，属于心脾两虚证，由脾病，气血生化无源，导致心失所养，心中悸而烦。 在《伤寒论》中，小建中汤用于治疗脾胃不足，气血生化无源，气血两虚。气虚多责偏阳虚，血虚多责偏阴虚，所以气血两亏的患者阴阳都不足；上节课我们提到桂枝汤可以调和营卫、调和脾胃、调和阴阳、调和气血等，所以这里用到桂枝汤加味（小建中汤）治疗气血阴阳脾胃都不足的疾病。 心中悸而烦一般以心药医，这里为什么用了小建中汤？ 一般来说可以使用治疗心脏病的药，例如桂枝甘草龙骨牡蛎汤或桂枝加龙骨牡蛎汤；而这里用了小建中汤，说明这个患者平素脾胃不足，感邪之后，脾胃更差，则气血生化无源，偏于阳气不足，畏寒，气血均不足，气血不能养心导致心悸而烦，因此仲景在这里治疗心脏病却用了一个治疗脾胃病的方子。其实这里看来，属于心脾两虚证，由脾病，气血生化无源，导致心失所养，心中悸而烦。 小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖，倍芍药加饴糖的用意何在？ 桂枝汤的中的五味药中的四味都是温性的，属阳，阳者主动，主外、入气、入卫，而芍药是酸苦微寒的，属阴，阴者向里、向下、入血、入营。 因此，桂枝汤是调和偏于肌表的气血阴阳亏虚，而此处病情则是偏于入里，需要药物把调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用往里收；加重芍药的用量，意在用芍药带着其余药物入里，解决偏于里的气血阴阳失调的问题，解决腹中急痛的问题，解决心中悸而烦的问题。 加饴糖则是为了补虚，调和脾胃之用处。 芍药&饴糖 条文三 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 ——《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》 条文解读： 虚劳病，阳损及阴，遂致阴阳两虚，营卫不和，乃生寒热之证，证见腹部不适发紧，心悸、衄血，腹中痛，男子梦中滑精，四肢酸痛，手足心热（阴液不足），咽干口燥等。 这里虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥等症状可对应于更年期综合征。所以临床治疗更年期综合征的患者不可执着于小柴胡汤。
条文四 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。 ——《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》 条文解读： “黄”就怕是黄疸，但是黄疸一定是小便不利。 因为黄疸无论是湿热还是寒湿，都一定有湿，若要形成黄疸则一定是湿出无门，小便不利，水湿内停；若患者小便正常，则不会出现水湿内停，最多是痰湿偏盛，水湿内停，郁而化热，或者寒湿内停，导致脾胃的消化功能偏弱，进而导致肝胆疏泻功能失调，则形成黄疸。 因此，此处的“黄”不是黄疸，而是萎黄。这个萎黄是因劳倦、失血、脾胃虚弱、房劳伤肾，以致营卫气血不足，不能营于身面，而见枯萎不容之萎黄。 条文五 妇人腹中痛，小建中汤主之。 ——《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》 条文解读： 此处的腹中痛，应当是中焦阳虚，气血不足，营卫不和而致之腹痛拘急。 No.2 白话小建中汤 功效：补虚缓急，温中健运，调阴阳，和营卫。 主治：阴阳两虚，寒热错杂诸证；里虚腹痛，萎黄，心中悸烦；虚劳里急，手足烦热，梦遗失精等。 后世医家治疗：外感中虚，脾胃虚寒，或土虚木乘之腹痛证。 现代中医应用：慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，白塞氏病，更年期综合征，心律失常，腹痛，虚热，虚性眩晕等。 怎么理解“土虚木乘”与“肝郁乘脾”？ 土虚木乘——脾胃先虚，肝胆乘之，肝胆之气横逆，导致腹中痛。此时，患者亦可表现为心情抑郁，但是疏肝解郁之治法疗效较差，治疗当温补脾胃，方用小建中汤。 肝郁乘脾——四逆散、逍遥散等；由肝郁导致的脾虚，心情抑郁日久出现食欲差，纳差等此时单纯的治疗消化系统疾病则收效较差，而应先疏肝解郁，然后再调补脾胃，则事半功倍。 桂枝三两（去皮）、甘草（二两）、大枣十二枚（擘）、芍药六两、生姜三两（切）、胶饴一升 【原方折算】 桂枝45g、炙甘草30g、大枣30g、芍药90g、生姜45g、胶饴273g 【临床参考】 桂枝9g、炙甘草6g、大枣6g、芍药18g、生姜9g、胶饴55g 小建中汤取饴糖配桂枝辛甘化阳，芍药配甘草酸甘化阴。 六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴入阳，阳入阴，阴阳复合，二气融合，阴阳气血生化有源。 小建中汤有引阳入阴，引阴入阳之意。 引阳入阴就是桂枝汤倍芍药之意，取芍药能够引阳药入于阴之功用。 这里需要注意方中姜枣配伍比例！！ 方中生姜：大枣=3:2，不是1:1。 若生姜：大枣=1:1，则是调和肝脾的作用。 因为桂枝汤的作用偏于向外发散，所以生姜的用量应当大于大枣。 临床或者生活中，
饴糖较难获得，应当怎么解决？
No.3 病案举隅 医案1——刘渡舟先生医案 患者，女，38岁。 症状：产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。脉弦细，舌淡嫩，苔薄。 辨证：血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。 处方：
此方3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血双补收功。 按：本案为典型的虚寒腹痛，由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后在用小柴胡汤去黄芩加芍药，效果更佳。 病案2 患者，女，17岁 症状：面色淡黄心悸，月经量少色淡，40余天来潮1次，经行腹痛绵绵。四肢酸痛，手足烦热，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形体消瘦，四肢乏力，呼吸气弱，大便稀，小便清长，脉弱无力，舌质淡红无苔。 辨证：脾土虚弱，生化无权，以致血虚亏损。 治法：补中强脾，脾旺则生血。 方剂：小建中汤加减 处方：
服2剂，诸症痊愈。 按：脾虚不运，精微不化气血，气血亏少，则月经后期，量少，色淡。用小建中汤甘温益气，酸甘化阴，补胃健脾。待后天化源充盛，则月经自调。 |
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