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整理：李婷 丽水市人民医院 审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院 2016年6月14日，大连大学中山医院的宋慧娟老师在全国形态学诊断学术交流群中，请教一张外周血片是否有幼稚细胞，非常有趣的是，引起了大家对于异淋和单核细胞的精彩讨论。本群多名大咖参与了该病例的讨论，现将本次讨论整理成帖，并附上简单的小结，供大家学习。 女性，40岁。WBC 1.7×109/L，RBC 4.72×1012/L，HGB 129g/L， PLT 292×109/L。粒细胞百分比31.8%，淋巴细胞百分比38.3%，单核细胞百分比29.9%。个人认为图片1为幼稚细胞，请各位老师帮忙鉴定，谢谢！ 陈宏伟-秦皇岛市第一医院： EBV抗体有结果吗？ 宋慧娟-大连大学中山医院：还没有呢，该患者总共做了3次血常规，白细胞分别是2.1×109/L、0.8×109/L、1.7×109/L。第 1、2图隐约可见核仁，是幼稚细胞吗？ 陈宏伟-秦皇岛市第一医院：个人感觉像异淋，即使是单核细胞，也考虑成熟的。 患者 是否有病毒感染，白细胞这么低，建议骨穿。如果外周血单核细胞持续增高，需骨穿涂片和遗传学检查除外CMML，但目前单核细胞绝对值没有＞1×109/L，故暂不考虑。 李洪文-鄂尔多斯中心医院：考虑基础疾病引起的单核细胞相对增多或感染等疾病好转引起的单核细胞相对增多。 朱信明主任-连云港中医院： 个人认为就是淋巴细胞，不够异淋的标准。 金鑫-浙江省立同德医院：个人感觉像病毒感染。 杨再林主任-第三军医大学西南医院：异淋。 患者是不是还有甲状腺方面的疾病？ 宋慧娟-大连大学中山医院：甲亢患者。 杨再林主任-第三军医大学西南医院：甲亢的病人常常合并白细胞减少，这个人应该就是甲亢合并了白细胞减少导致的一个病毒感染的情况。我估计该患者应该白细胞减少有一段时间了吧，现在是粒缺状态，粒细胞0.53×109/L。这是从临床上分析。 宋慧娟-大连大学中山医院：病人患病后服药3个月，我没建议骨穿，只查了EB病毒相关检查。 杨再林主任-第三军医大学西南医院：有些类型的异淋和单核长的像而本质不同。鉴别的本质是什么呢？染色质！异淋的染色质结构还是淋巴的，单核还是单核，是不一样的。淋巴染色质密集结块，而单核为纤细网状。你这个细胞的核染色质明显是集结状的。至于核仁嘛，我觉得那是假的，我们叫它假核仁。还有一个就是空泡，单核的空泡一般在胞浆，而淋巴的空泡可以在核上，并且一般小而圆。 总结一下：1、临床上首先考虑甲亢导致白细胞减少后的病毒感染。2、形态上我觉得就是异淋，血常规看淋巴的比例也是略偏高。3、胞浆的颜色也是有一定提示作用的。若要进一步鉴别，POX染色和淋巴细胞亚群都可以的。 钟国梁主任-大理州人民医院： 我感觉浆中有粉红色细小颗粒，同意杨再林老师的POX染色鉴定。从临床角度看，发现细胞有异常就有骨穿指征，原发、继发甚至合并都需骨穿。此型如为异淋是单核型，问题是单核型异淋胞浆不是均匀的蓝染，仅胞浆边缘呈裙边状蓝染有清亮感，且不整齐。而这些图片胞浆浑厚且是均匀的蓝染，因而不考虑异淋。 柏世玉-泰安市中心医院：我倾向成熟单，浆灰蓝色不透亮，弥散紫红色细小颗粒，大空泡明显。异型淋巴浆蓝色浓郁，核染色质一般较疏松，颗粒状或小块状。 刘士广主任-西昌市医院：最后杨老师的一席话，说明临床诊断、用药、病史等对我们的判定细胞形态起着重要的作用。 李婷-丽水市人民医院：不像异淋，就是正常淋巴细胞跟单核细胞，个人浅见。异淋流式表型有什么特别嘛？ 陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CD8阳性T细胞多见。 阎树昕-齐鲁医院-细胞形态：异形淋巴。 陈宏伟-秦皇岛市第一医院：异形淋巴不等于异淋。 庄顺红主任-浙大金华医院：按王霄霞老师、黄道连所说异淋的浆如春夏的树叶绿而浓郁，单核的浆如秋冬的叶子色淡而破败，上述多张图片不太符合，况且核也不大规则，所以保留意见。 朱松山主任-广西人民医院：硫脲嘧啶类药物的一个主要副作用就是引起白细胞减少，第六张图片为异淋，我觉得其他的更倾向单核细胞。 宋慧娟-大连大学中山医院：POX出来了！ 宋慧娟-大连大学中山医院：多数细胞POX呈细颗粒弥散状分布，这些细胞都是成熟单核细胞，异淋大概占5%。谢谢大家的关注和热情的讨论，让我学会了POX的又一应用以及结合病史分析的重要性，谢谢各位老师的精彩指导。 总结 异型淋巴细胞(abnormal lymphocyte)是一种形态变异的淋巴细胞，不同于异形淋巴细胞，免疫表型显示多属T淋巴细胞。其形态变异是病毒或某些过敏原等因素刺激，T淋巴细胞反应性增生甚至发生母细胞化所致。正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞。某些病毒感染，如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、肝炎病毒等均可见到数量不等的异型淋巴细胞。一般将异型淋巴细胞分为三型：I 型空泡型(浆细胞型)、II 型不规则型(单核细胞型) 、Ⅲ 型不成熟型(幼稚型)。如温附二院杨军军主任所言，形态的判断差异不能全归咎于主观性，取决于对细胞的认知程度。其实所有的细胞均有差异性，只是我们的认知水平有限，无法加以区别，像有些特征不明显的细胞，我们必须借助其他的方法加以鉴别，因此我们要重视形态学基本功的训练。今天讨论的另一个收获是，对于基层医院来说POX鉴别异淋or单核细胞既简便又可靠！ |
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