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“评估?治疗?训练”是这次课程的主题，苗老师的课上有吴振巍老师率普拉提全体导师、还有新西兰张劲松老师携夫人于丹丹博士一起听课，我们终于成为一起学习的学员了！?????? 苗老师的开场白是从运动员受伤开始说起的： 跆拳道25位运动员年龄13-25岁身上全有伤，队员训练与专向指导与队医医疗脱钩而导致，老外说中国体育冠军符合中国国情的的协调语中开始！ 责任椎间盘突出的责任：原因很复杂，如何从中寻找一些规律，不能单纯依靠学校里学到的是知识，也不能但从解剖书中去了解。我国正从农业大国向工业化国家过度，运动系统的疾病谱在发生着很大的变化，已由原来的“紧而有力变成现在的紧而无力”，按老的知识、老的技术、老的方法去处理，往往会没效果或者有效果维持不了多长时间。由于长时间缺乏锻炼，虽然有的人在做运动，不是没有效果，有的人还会引起不适或疼痛。这是为什么呢？是因为运动的不科学，反过来应该这样讲：生命在于运动、运动在于科学或生命在于科学的运动！ 脊柱正位观是直的，成上窄下宽（骶尾骨除外），侧位观有四个生理弯曲，它们之间的关系： 颈曲?腰曲?胸曲?骶曲=零 正常脊柱曲度抗压能力是笔直脊柱抗压的10倍。 骨盆侧倾：腰骶角大于135-140度或骶骨角大于30-35度。 骶三角：判定骨盆前后倾及旋移。 腰三角：判定椎体侧弯或错位。 腹三角：判定骨盆的前后倾和回旋。 骨盆倾斜角：60度左右。 骶骨角：30-35度。 Cobb角：起始椎和终止椎。 腰椎滑脱角：小于10度。 骨盆入射角：51.9士13.4。 骨盆旋移VS腰疼： 错位的运动模式：脊柱屈曲+骨盆前倾+髋屈+膝直伸 腰椎的稳定： 外在平衡与稳定： 内紧外松，外紧内伤：深层肌的废用，表层肌肉持续高张力，俯卧位会放松50%。 疼痛表在小肌肉。深层肌先弱，在不断刺激，暂时的缓解会诱发严重的损伤。 无稳定、不灵活： 内虚VS外实： 控制系统： 关节相间原理：腰椎没有回旋肌。上颈椎环枢关节占45-50%，其余50%；胸椎的旋转功能大约是腰椎的5-7倍，椎间盘最怕的是剪切力，腰椎仅占10%；髋关节站立位旋转， 步态： 步态导致侧倾移动。（中间一晃两头痛——左右动、上下动） 呼吸： 髂腰肌VS神经： 腹压不足： 耻骨联合分离： 腰椎屈曲：  45-50度， 生物力学影响： 腰椎伸展： 20-25度，主要在L45 生物力学的影响 腰椎的侧屈30度，L34， 腰椎回旋：L5D1，L1-L4回旋1度、一起6度，两面加一起12度。 参与腰椎回旋的肌肉： 生物力学的影响： 参与腰椎屈曲的肌肉： 腰椎后伸：胸椎20+腰椎20=45度， 内在结构的变化一定通过外在动作表现出现。 腿打开比肩宽做后伸不疼说明是髋的问题。 功能性骨盆侧倾：高的一侧做强化，低的一侧做松解。 评估：一看肩峰，再看髂脊 脚外旋45度不痛髂腰肌的问题（小转子）。 侧倾后伸15度，加回旋排除腹外斜肌，右腿往后做后伸，相对右侧腹内斜肌缩短，垫脚排除腹外斜肌；垫脚排除髂腰肌的问题，排除腹外固定骨盆?旋转， 腹内外斜肌功能如同国共两党。 先中立位—疼痛—腿打开—疼痛消失（骨盆功能性侧倾）， 疼痛不消失—胸廓后倾骨盆侧倾，调整结构消失，脊柱剪切力的问题， 辅助骨盆后倾疼痛消失，运动模式的问题，不消失继续， 腰椎侧屈15度，疼痛消失，腹内外斜肌的问题，否则继续， 流程必须按顺序来做！ “老三样”因为：侧弯一定伴随椎体旋转，侧弯伴随着骨盆侧倾，调整骨盆侧倾、侧弯存在，但旋转消失，辅助骨盆后倾（是排除骨盆功能性侧倾移位）。 第一步：排除结构性或骨盆以下的问题； 第二步：椎体回旋。体力劳动者从下往上影响（调下面）、办公族从上往下影响（先调上面），还有骨盆从两头影响到中间（调上面疼痛缓解是上面的问题，调下面疼痛消失是下面的问题）； 第三步：排除功能性运动障碍或受限。 性交痛：腰动的多了（髋没动）。 测骨盆有无回旋，左低右高（排除结构性长短腿）： 臀大臀中臀小肌激活：30-60-90度：30度臀中臀小肌前束，60度臀中臀小肌后束，90度臀大臀中臀小肌一起激活。 屈膝伸髋位： 假设患者胸右回旋，骨盆左前旋： 第一步：平躺，测髂前上棘高度， 第二步：中立位夹瑜伽砖，用30%力量做对抗练习，5mm1个，做3-5个（腰骶部多裂肌训练），在前一方的见手放于头后，对角抗阻力练习。 主诉、影像、触诊都是结果，我们处理的都是结果……有症的地方不一定是有病的地方，现代医学都在调整结果。紧和紧不一样，过去是有力量的紧，现代人是保护性的收紧，所以针对现代人的治疗，更应该注重运动康复?训练。 通则不痛的误导。 力量的不平衡肌张力无法平衡，调整以训练为主。 脊柱后伸： 仰卧位： 被动：手大拇指置于髂前上棘，其余四指提髋托扶骨盆做后倾（尾骨上翘指向天花板，骨盆不能离开床面做练习，一组7个），建立控制意识； 协同：双手辅助骨盆做后倾，培养其做后倾的意识； 抗阻：后倾位抗阻（拇指大鱼际置于髂前上棘的下方30-50%的力量做对抗练习） 主动：做骨盆后倾。 靠墙站（先做髋动，再做腰髋联动，具体同卧位操作）。 被动： 协同： 抗阻： 主动： 站立位（先做髋动，再做腰髋联动，具体同卧位操作）： 被动： 协同： 抗阻： 主动： 腰椎椎间盘突出是因为髋关节不会协同腰椎运动，腰骶部动的太多，椎间盘突出的同时出现圆肩驼背头牵引。 骨盆侧倾的评估：双脚中立位，并脚，双脚打开比肩宽??结构性骨盆侧倾，骨盆侧倾无变化，打开双脚侧倾恢复，是功能性的骨盆侧倾。 离心收缩有拉伸的作用，不能代替拉伸。 医院做激活不能枕枕头。 产妇、老年人、瘦弱、小孩腹部肌肉力量存在不足，髋关节打开不足。 奥腘实验： 臀大、臀中、臀小肌侧卧位抗阻力试验： 激活没有位移，力量小于30%；离心训练拉长肌肉的长度，大于50%力量。 对于没有能力训练的人可以用鞋垫。 运动的人支点是脚，久坐的人支点是坐骨结节。 颈椎不好的人需要分人调，久坐一族效好，运动类型的人效差。 “急则治其标，缓则治其本”——对付医从性很差的人！????减轻疼痛，稳住病人。 后伸与关节突关节： 关节突处疼痛（同侧）：脊柱后伸?同侧屈?同侧回旋（腰椎适应，颈椎相反45度角）???? 不痛：不是关节突关节的问题，是肌肉的问题！ 腰椎的侧屈： 中立位：第一步站立位：先两腿分开与髋同髋，脚外旋5-10度。调纠正旋转（骨盆·胸廓—骨盆），脚外旋45度（排除腰大肌），垫脚（腹肌），胸廓被动回旋15（腹外斜肌），脚后伸（腹内斜），左右回旋区分腹内外斜肌，坐位测骨盆，侧屈?抬臂（背阔肌），屈髋屈膝90度（腰大肌、腰方肌、腹直肌）！ 侧屈起时痛：根性痛、根性干性双重卡压； 中间痛： 终末痛： 腰椎稳定：前面腰大肌、侧面腰方肌（起于髂脊前唇，髂腰束L1-4），筋膜和髂肌共同，??提骨盆、??维持步态·落脚重，??肩胛提肌4束:C1-4功能不一样。 “死学活用” 振动激活多裂肌、回旋肌。 调整： 伸展受限：脊柱前侧直行、斜行的肌肉， 三联动??加重：??不痛（不是关节突关节的问题），??还痛（不一定关节突关节的问题，还有肌肉的问题，也有可能两者都存在） 颈椎后伸是颈椎滚动?滑动。 中立位：先固定骨盆，做左右回旋，脊柱旋转没问题。还痛或加重，是脊柱的问题，鉴别是腰椎还是胸椎的问题，跪撑右手臂放置肩胛骨锁死于腰上做旋转，如果胸椎的活动度不足： 先调胸椎活动度： 右侧转右侧疼痛，同侧胸大肌+老三样+脊柱以下的问题。 中立位的脊柱旋转，如果疼痛，需要排除问题： 1）首先检测脊柱还是脊柱以下的问题的问题：骨盆固定于中立位做旋转，不痛是骨盆以下的问题，如疼痛继续。 2）再看是腰椎的问题还是胸椎的问题：跪撑检测排除胸椎或胸大肌的问题（双侧），经过激活放松胸大肌疼痛消失，是胸大肌的问题，疼痛不消失，改善胸椎活动度疼痛消失，是胸椎回旋的问题，疼痛不消失，需要排除腰椎的问题。 3）老三样检测排查能使腰椎旋转肌肉的问题。肌肉有：髂腰肌、腹外斜肌、腹内斜肌（同侧的髂肋肌）、腰大肌。 髂腰肌主要功能是屈髋，同时具备侧屈及回旋。腰大肌：缩短同侧（脚45度外旋），左侧屈检测左侧腹外斜肌，右侧屈左回旋检测右侧腹内斜肌和右侧的髂肋肌；抱臂旋转或抬臂旋转是背阔肌的问题。 吴振巍老师： 评估主要用的是“退让法”：不痛和它有关，疼痛继续找。 理论假设：假设一块肌肉很紧或者受限的情况下，产生疼痛。 以腰大肌为例，紧张会导致疼痛，阴阳原则， 以侧屈为例（五块肌肉）：腰大肌检测不痛了，就是腰大肌的责任，疼痛继续腹外斜肌（对侧旋转），腹内斜肌（对侧回旋），腰方肌提骨盆，背阔肌的功能腰髂肋肌伸展脊柱，腹直肌屈脊柱： 吴老师重解老三样（费氏定律）： 第一步： 摆位：检测是否是腰盆的问题（先中立位检测，再髋外展位检测，最后并腿检测·骨盆下肢的中立位做脊柱的屈伸，侧屈，回旋如果疼痛——做髋外展放松骨盆外侧肌群，疼痛还在——做并腿使骨盆外侧原来紧的肌肉更紧，疼痛存在）。疼痛存在继续—— 第二步： 倾旋：骨盆的前后倾、左右侧倾、左右回旋，利用“退让法”继续往下检测能够引起疼痛问题的肌肉，排除能够引起疼痛的肌肉后疼痛还存在，继续—— 第三步： 运动模式：脊柱本该腰盆联动完成的运动因为疼痛或受限，因为腰动而存在：1）骨盆不动；2）向相反的方向运动；3）在脊柱产生运动时骨盆不稳定而完不成相应的运动效果。辅助骨盆配合脊柱匹配产生运动疼痛消失，即为运动模式问题所致。 吴老师还解答了学员提出斜角肌的功能主要是：1）稳定颈椎，2）助呼吸，3）侧屈。 实战： 不需考虑的先排除掉！ 多裂肌急性损伤各体位都疼痛。 弯腰受限弯腰痛；腰痛腰以下的肌肉可以分四段，等一段腰段、第二段臀段、第三段大腿后侧、第四段小腿后侧。 检测： 第一段??竖脊肌： 竖脊肌（erector spinae）为脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。它以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌iliocostalis，止于肋角；中间为最长肌longissimus，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌spinalis，止于棘突。各肌还有一系列副起点发出的小肌束参与：髂肋肌的副加小肌束起于髂嵴、肋角和颈椎横突；最长肌的小肌束起于骶骨、肋角和全部横突；棘肌的小肌束起于胸椎和颈椎的棘突。竖脊肌两侧同时收缩可使脊柱后伸，是维持人体直立姿势的重要结构，故又名竖躯干肌。一侧竖脊肌收缩，可使躯干向同侧侧屈。竖脊肌受全部脊神经后支支配。 位置 填于棘突与肋角之间的沟内 在摔跤运动中的一些技术动作如跪撑滚桥，抱提过胸，跪撑反抱大腿对抗等，这些技术动作主要靠腰部竖脊肌的收缩发力，如果竖脊肌力量不足就会造成肌肉的劳损。 髂肋肌： 最长肌： 第二段??髋外展肌群： 臀肌属髂肌后群，分为臀大肌臀中肌臀小肌三层。浅层有臀大肌与阔筋膜张肌，前者略呈四边形，是维持人体直立和后伸髋关节的重要肌。在臀大肌与坐骨结节之间有臀大肌坐骨囊，在臀大肌外下 部的腱膜与大转子之间有臀大肌转子囊。臀大肌与深部肌之间为臀大肌下间隙，此间隙的范围与臀大肌的中、外侧部相当，其中充以脂肪、结缔组织和血管神经。此间隙可沿神经血 管经梨状肌上、下孔与盆内相通，下部内侧与坐骨直肠窝的脂肪组织相连，向下沿坐骨神经至股后区，发生感染时可相互蔓延。臀肌中层由上而下依次是臀中肌、梨状肌、上孖肌、 闭孔内肌、下孖肌和股方肌。深层有臀小肌和闭孔外肌。 本病常为双侧性单侧少见亦有报道男多于女。 臀中肌和臀小肌： 部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深层，臀小肌位于臀中肌深层。 起点：髂骨翼外面。 止点：股骨大转子。 功能：近固定时，使髋关节外展；前部使髋关节屈和内旋。后部使髋关节伸和外旋。远固定时，一侧收缩使骨盆向同侧倾；两侧前部肌纤维收缩，使骨盆前倾， 部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深层，臀小肌位于臀中肌深层。 起点：髂骨翼外面。 止点：股骨大转子。 功能：近固定时，使髋关节外展；前部使髋关节屈和内旋。后部使髋关节伸和外旋。远固定时，一侧收缩使骨盆向同侧倾；两侧前部肌纤维收缩，使骨盆前倾，后部肌纤维收缩使骨盆后倾。 髋关节功能障碍再世患者髋关节内旋内收活动受限站立时下肢外旋位不能会诊完全靠拢行走常有外八摇摆步态快步呈跳跃状态坐下时双腿不能重视并拢双髋分开蛙式位一侧大腿难以搁在另一侧大腿上(交腿试验)下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开然后下蹲后再并拢(划圈征)重者只能信赖在外展外旋位下蹲蹲下时双髋关节呈外展外旋姿势双膝术后不能靠拢足跟不着地呈蛙式样。 第三段：??大小腿后侧肌群： 第四段：??小腿后侧肌群： 急性腹内外斜肌拉伤：腹内外斜肌筋膜与腰背筋膜相连，腹肌拉伤会牵扯腰痛，不能高声说话、大笑，放松腹部可抬腿。 多裂肌：急性多裂肌拉伤：患者躺着不能动，任何功能检查都可能诱发疼痛加重，但是固定骨盆再抬腿不引发疼痛加重。 梨状肌损伤： 梨状肌却是臀部一块深层肌肉,其形状有点象“梨”,故起名叫“梨状肌”。梨状肌为臀部深层的一块形似梨形的小肌肉。它起于盆内骶骨前面2、3、4骶前孔的外侧，向外下穿过坐骨大孔到臀部，以肌腱止于股骨大粗隆德后内侧，是髋关节的外旋肌。梨状肌受第1~2骶神经支配，其上方有臀上血管穿出，下方有臀下血管及神经穿出，而坐骨神经就在其稍外侧痛过。由于梨状肌在臀部深层与坐骨神经干紧密相邻的特殊关系，再加解剖上的变异，容易损伤，导致疼痛、麻痹。检查：髋关节内收内旋抬腿加重为（+）。 股二头肌：【下图中红色部位即为股二头肌】 股二头肌（又称：腿二头肌， ）交叉在膝关节附近的肌腱群，主要负责控制膝盖弯曲与大腿伸展的动作，位于大腿后侧，有长短二个头，基本功能是使小腿后屈。起点 长头：坐骨结节，短头：股骨背面。止点：腓骨头。作用：伸髋屈膝。坐骨神经支配。当大腿肌肉发达到一定围度时，就应着重细节部位的雕塑，尤其是股二头肌。因为在健美造型中不论是后展肱二头肌，还是侧展胸部，股二头肌都是一个“亮点”，它能使大腿有一种巨大的膨胀感和美感。 腘绳肌： 腘绳肌(hamstring tendon)包括半腱肌、半膜肌、股二头肌，腘绳肌与强有力的股四头肌相对应。股二头肌长头，半腱肌，半膜肌起于坐骨结节，股二头肌短头起于股骨粗线。股二头肌长头和短头止于胫骨外面与腓骨，半腱肌止于胫骨内侧面，半膜肌止于胫骨内侧髁。股二头肌长头，半腱肌，半膜肌收缩动作是髋伸展和膝屈曲，股二头肌短头收缩动作是膝屈曲。 被称为腘绳肌的条件：大腿后侧肌、起自坐骨结节，止於胫骨，跨越髋膝，作用为伸髋屈膝。缝匠肌和股薄肌不属於腘绳肌。 小腿三头肌： 位于小腿后群，主要由腓肠肌及比目鱼肌构成。 形态：它的二个头，位于浅层称腓肠肌，另一个头位置较深是比目鱼肌。 起、止点：腓肠肌的内、外侧头起自股骨内、外侧髁，约在小腿中点处移行为腱性结构；比目鱼肌起自胫腓骨上端后部和胫骨的比目鱼肌线，肌束向下移形为肌腱。三个头会合，在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下续为跟腱，止于跟骨结节。 作用：屈小腿和上提足跟，在站立时，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾倒。 神经支配：主要由胫神经（L4~S3）支配。 急性损伤的规律： 后伸拉伤后面：多裂肌、竖脊肌， 后伸拉伤前面：腰大肌、腹直肌。 后伸拉伤侧面：腹内外斜肌、腰方肌。 腰大肌拉伤（后伸?屈曲?回旋）：屈髋屈膝90度， 腘肌损伤腰痛： 为什么脊柱伸展不考虑屈髋肌肉，是因为膝盖关节处于直伸状态。 跪撑位做回旋（去重力），重力向下，关节面是打开的，对侧屈做回旋，另一种：臀部靠墙压紧锁住腰椎，对侧肘关节压在膝关节上方，左胸椎的回旋。 两位老师PK： 跪撑位做胸廓回旋，腰椎参与多与少！ 膈肌和骨盆底肌在一个轴上，同轴位实现最稳定状态。 呼吸： 膈肌（又称横膈膜）：主要的吸气肌。前期吸气时横膈膜下固定，中心腱下降，胸腔容积增加，当腹压达到一定程度，中心腱不能继续下降，中心腱固定，固定于肋骨上的膈肌向外上提肋骨继续打开胸腔。膈肌作为协助心脏机能的肌肉，从直肌系统的颈部分化来的，在两栖类上即可看到其原始的型式。在胚胎发育的时期，由腹侧生出的腹侧隔膜和从背侧生出的背侧隔膜两者愈合而成。偶尔，在人等个体上，这种愈合有不完全的时候，称为横隔膜疝。在横隔膜的中央有较大的范围缺乏肌肉，这一部分由腱膜构成。在横隔膜上，还可见到通过主动脉和胸导管的主动脉裂孔，通过下腔静脉的腔静脉孔，通过食管和迷走神经的食管裂孔。在组织学上，腹膜紧贴在肌性组织的腹腔面上，胸膜则紧贴在胸腔面上。 作用 横膈膜收缩时胸腔扩大，松弛时胸腔缩小。横隔膜除在呼吸运动时有作用外，在排便、呕吐时可以增加腹压。 呼吸模式有问题： 先调体态再调呼吸（电梯井）。 离心收缩顺序从上往下，稳定是从下往上影响。 不能离开患者生活的常态。
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