医案063回| 重磅！赵绍琴老尿毒症治疗思路

董某，男，47岁，于1993年3月15日初诊。

患者慢性肾炎已9年，自1990年开始肾功能不全，于1991年12月8日开始血液透析，每周3次。尿素氮(透前)55mg／dl，肌酐(透前)5.5mg／dl，尿蛋白(++)，血色素5g／dl，血压180/120mmHg。

刻下症：浮肿、腰痛、尿少、心烦、恶心、呕吐时作，大便干结，舌红苔黄厚腻，脉弦滑且数。处以：

--《赵绍琴验案精选》

赵老思路：

【辨证】湿热蕴郁，深入血分，络脉瘀阻。

【治法】清化湿热，凉血化瘀。

【方药】

荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，丹参6克，茜草10克，生地榆10克，炒槐花10克，大腹皮10克，槟榔10克，半夏10克，黄连2克，灶心土30克，大黄3克。服药4周。

二诊：

肿势减轻，呕吐未作，精神较佳，二便正常，查尿素氮36.4mg／dl，肌酐3.5mg／dl，血色素6.5g／dl，尿蛋白(++)，仍用前法，再以上方去半夏、黄连、灶心土，改透析每周2次。又服药4周。

三诊：

病情稳定，查尿素氮27.1mg／dl，肌酐3.69mg／dl，尿蛋白(+)，血色素82g／dl，继服前方，改透析每周1次。

1993年9月12日复诊：

服中药治疗已近半年，查尿素氮16mg／dl，肌酐1.6mg／dl，血色素98g／dl，透析已近2年，开始停止透析。

1993年10月复诊：

在停透1月时，因感冒而发生喘促不能平卧，全身浮肿。

【辨证】先治其标邪，用宣肺利湿平喘方法。

【处方】

荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，葶苈子10克，桑白皮10克，地骨皮10克，大腹皮10克，槟榔10克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，焦三仙各10克，水红花子10克。服药7剂。

药后复诊：

肿消喘平，查尿素氮19.3mg／dl，肌酐2.1mg／dl，血色素10g／dl，尿蛋白(+-)，大便略干，舌红苔白，脉濡细，以上方加黄芪60克，大黄4克，又服2周。

1993年11月28日复诊：

停透已2月余，病情稳定，未复发，查尿素氮18mg／dl，肌酐2mg／dl，血色素9.6g／dl，尿蛋白(+-)，B超双肾大小形态结构正常，无其他不适。

【辨证】尿毒症恢复期，用凉血化瘀、益气养阴方。

【方药】

荆芥6克，防风6克，丹参6克，茜草10克，生地榆10克，凤尾草10克，鬼箭羽10克，黄芪80克，

沙参10克，麦冬10克，大黄6克，焦三仙各10克，水红花子10克。服药7剂。

感觉很好，又以此方带药30剂，回老家休养，其后每月复查一次，间断服药，一直未复发。

【按】：

此患者肾病已9年，发现慢性肾衰已近3年，并血液透析1年余。经赵老治疗后，随症状改善而减透析，由每周3次递减为每周2次、1次，最后停止透析。停透析1月后，因感冒而反复1次，但很快平息。化验指征均降至正常范围，又以凉血化瘀、益气养阴为法以巩固疗效。

慢性肾功能衰竭、尿毒症并发胸闷憋气，喘逆不得平卧，最为危急，常因胸腔积液较多，压迫肺泡所致，重者可有心包积液，缺氧症状明显。其症不同于一般喘咳。治疗亦颇为棘手。赵老认为，此症乃水饮不得下输而逆射心肺，故治疗急当泻肺行水，用泻白散合葶苈大枣泻肺汤，不用大枣，加疏利三焦之品，务令大小便通畅，使水饮有泄越之途，从二便排出体外。其葶苈子宜重用，一般15～30 克，药后可见小便增多，喘逆势减，便有转机。 若喘逆有增无减，速当透析，以免贻误病情。

赵老治疗尿毒症

经验

数十年的临床积累，赵老成功逆转的尿毒症患者不计其数，他总结本病规律为标实本虚，因实至虚。热毒深伏于髓是本病基本病机。邪毒久留而不去，蕴郁化热成毒，以致脉络瘀阻，表现为血分瘀热。热毒蕴结日久，正气损伤，故气短、乏力、贫血。且每进温补，病情加重。

邪实期

治疗大法：祛邪为主，邪去则正安。凉血化瘀，佐以疏风胜湿，疏调三焦之法

用药思路：凉血化瘀药+风药+助运化之品。

凉血化瘀：生地榆、白茅根、炒槐花、赤芍、丹参、茜草、小蓟、紫草、地丁草、白头翁等。若以皮肤搔痒为主要表现，尤其肾衰尿毒症时，小便短少，或色白， 机体代谢废物不能扶尿排出，故溢出皮肤为痒，重者有尿素结晶如白霜状。此为血分热毒聚于皮肤，更加地肤子、白鲜皮、草河车清热解毒。凡治尿毒症，必令其大便通畅滑日二三行为最佳，得大便畅行，热毒得泄，此为要决。

风药：指那些质轻气清，具有疏解宣透作用的药物，如荆芥、防风、苏叶、白芷、独活、柴胡、升麻、葛根等，其药皆具辛味，性平或温，为传统的解表类药物。赵老对这类风药的运用，其范围远远超出了解表祛邪，而有许多妙用。如用于升阳、疏肝、解郁、宣阳、疏卫、透热转气、胜湿消肿、利水通淋、疏利气机、疏通经络、利咽喉、止瘙痒、行药力等等，其妙用不可尽言。

关于风药，小编这样看：

想理解此问题，大概需要从赵老学术根源上寻。作为温病学派代表医家，赵老认为叶氏所说“在卫汗之”并非应用汗法，而是指辛凉清解而达到汗泄透邪的目的，因此温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。在温病治疗上赵老尤其善于运用叶天士“透热转气”法救治高热不退、昏迷等危重病证。他把“透热转气”引申为可以广泛地应用于温病卫气营血各个阶段的治疗大法，以透邪外出为指导原则，取得了很好的治疗效果。

此外，他把温病卫气营血的理论应用到内科杂病治疗中，对一些疑难病证主张从营血进行辨证，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、病毒性心肌炎、系统性红斑狼疮、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、尿毒症等，均从营血辨治，取得了满意的效果。

就尿毒症而言，其病机为血分热毒，运用风药是可化湿气、畅气机、通利三焦，可谓一举多得。将邪气由血分向气分透发之路障碍扫清，利于“透热转气”，有助于血分热毒向气分的透发，大有逆转病情之势。

助运化：半夏、槟榔、焦三仙、大腹皮、水红花子等，运脾胃，助三焦条畅。

稳定期：

凉血化瘀外，参以益气养阴。大忌温补，并忌食高蛋白高热量和一切辛辣刺激性食物，防止由于饮食不慎而更增其热。适当运动，助气血条畅，利于病情恢复。

 

    一个病规律性的总结若无大量临床积淀难于得出，尤其如此疑难重症。赵老基于长期临床总结出关于尿毒症的宝贵思路，希望各位能感恩学习，心领神会，验证于临床，如获佳效，欢迎给本号留言，我们期待将您的体会分享给更多中医人~