|
一、颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中： 高发生率和复发率 动脉粥样硬化是全球负担沉重的全身性疾病。 颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中/TIA重要病因：根据中国缺血性卒中分型，动脉粥样硬化性缺血性卒中是我国缺血性卒中的一类重要的人群，50%以上的中国缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化。 ▼降主动脉斑块所致脑梗死 颅内、外动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素。 血管事件和死亡风险：同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄。
我们也知道，动脉粥样硬化是全身性疾病，与缺血性卒中相关的有颅内动脉斑块和颅外动脉斑块，如颈动脉斑块和主动脉弓斑块。鹿特丹研究显示：75%的卒中的发生和颅内动脉斑块相关，而主动脉弓以及颅外动脉钙化有关的卒中分别为45%和25%。可见，颅内动脉粥样硬化是卒中的主要风险。 再来看看中国人群的颅内动脉粥样硬化，CICAS研究显示，中国人群颅内动脉粥样硬化占缺血性卒中的46.6%，可谓是中国缺血性卒中最重要的发病原因。 颅内外动脉狭窄导致卒中有不同特点。 在有血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支。随着狭窄血管数量增加，卒中患者发生血管事件或死亡的风险逐渐升高。狭窄动脉数量越多，复发风险越大。 ▲对WASID研究进行分析，在校正了年龄、性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。 ICAS的卒中复发率高，且与其狭窄严重程度和危险因素有关。危险因素包括，年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管缺血病史（缺血性卒中或TIA）、出血性卒中病史、心血管疾病、吸烟、酗酒，以及高同型半胱氨酸血症。控制危险因素对ICAS患者的二级预防治疗尤为重要。
二、积极控制主要危险因素，强化内科药物治疗使颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中获益 颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中预防，已由控制危险因素推进至强化内科治疗积极控制危险因素。 WASID研究是一项在颅内动脉狭窄为（50%~99%）的缺血性卒中/TIA患者中比较阿司匹林（1300mg/d）和华法林（INR2.0~3.0）的疗效及安全性的随机双盲多中心临床研究，该研究因华法林组患者安全性的问题中止，共入组569例患者，平均随访时间为1.8年，主要终点为缺血性卒中、脑出血或其他血管性原因导致的死亡。WASID研究示，血压和血脂重要的可干预的危险因素。
2011ASA/AHA指南更新：ICAS患者需控制血压和血脂。对于主要颅内动脉50%~99%狭窄引起的卒中或TIA患者，推荐长期维持血压＜140/90 mmHg和总胆固醇水平＜200 mg/dl是合理的（Ⅱb，B）。
WASID研究发现，控制危险因素可降低ICAS患者事件风险，但卒中复发率仍较高。
WASID研究还提示，狭窄程度≥70%的患者和近期发病的患者卒中复发风险更高。
SAMMPRIS研究，旨在探索颅内动脉狭窄患者最佳治疗策略。
强化内科药物治疗方案：ASA策略。
主要终点事件1年随访结果提示，强化内科药物组治疗显著优于支架治疗组。
3年随访结果提示，强化内科药物治疗组依然优于支架治疗。
从上图主要终点累及发生率来看，强化内科治疗组一直优于PTAS组。即使有人对这个研究存在疑问，如手术30天内卒中或死亡发生率较高，但是过了围术期后两条曲线几乎完全平行，所以当排除手术本身的干扰后，两者之间累及主要终点发生率没有差异，再次印证了颅内动脉狭窄内科治疗是很好的选择。
3年随访结果还提示，血压和血脂两大主要危险因素均得到较好控制。
SAMMPRIS研究方案与WASID研究方案比较发现，其更进一步降低事件发生风险。
VISSIT研究再次证明，强化药物治疗优于支架组治疗。
SAMMPRIS研究和VISSIT研究发现，药物治疗的效果均超出预期。
基于SAMMPRIS研究结果，2014年AHA/ASA指南更新了颅内动脉狭窄所致IS/TIA患者治疗策略。
中国研究：严重狭窄合并低灌注的颅内动脉狭窄患者手术治疗获益。
血管内介入治疗：患者选择及药物治疗控制同样重要。 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐意见： 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70％的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）。
三、稳定易损斑块和改善侧支血流可能是强化内科药物治疗获益机制之一 急性期缺血性卒中患者易损斑块破裂是导致手术组事件再发的原因。
研究者也探讨的原因，因为入组的患者为重度狭窄的患者，70%~99%狭窄，平均发病时间为7天，这个时候手术组所导致的易损斑块的再次破裂是手术组事件再发的原因。
稳定易损斑块和改善侧支血流是降低事件的重要机制之一。
那么我们来看，强化药物治疗组，药物治疗在3年仍然获益，是因为药物治疗方案为双抗，降压与强化他汀的使用及生活方式的改善，稳定了易损斑块。
REACH研究是一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究。研究背景为，他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块，在人体内强化降LDL-C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生。研究目的是验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少。REACH研究发现，瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分。
脑侧支循环开放共分三级：一级侧支为Willis环，二级侧支为眼动脉及软脑膜侧支，三级侧支为缺血区周围新生血管形成。主要是一、二级侧支起作用。
科研中最常用的侧支循环的分级为TIMI分级法——Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI。最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗死侧支循环评价。 TIMI 0级：无再灌注或闭塞远端无血流。 TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗死区供血动脉充盈不完全。 TIMI Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢。 TIMI Ⅲ级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除。
侧支循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果相关。
该研究共纳入222例经过介入治疗的急性脑梗死患者，对治疗前的侧支循环进行TIMI分级，研究者发现侧支循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再通。而侧支循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧支循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。
丰富的侧支循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。
他汀有效促进卒中患者侧支循环开放。
这是一项回顾性的分析，分析多种临床变量，如使用他汀和不使用他汀、卒中/TIA史、吸烟、高血压等与侧支循环的关系。入组标准为，①18岁以上多中心；②造影证实大脑主要动脉闭塞。共分析96例患者，血管造影的侧支循环分数0~4分，中位数为3分。双变量的分析显示，收缩压高的患者、卒中史的患者侧支循环分数更低，而发病前使用他汀的患者侧支循环分数显著较高。多因素回归分析显示，高血压史与侧支循环分数负相关，而发病前使用他汀与较高的侧支循环分数相关。 ICAS是中国缺血性卒中最重要病因，且卒中复发率高。 强化药物治疗积极控制危险因素，更进一步降低复发风险。 稳定易损斑块和改善侧支血流可能是他汀强化治疗获益的机制之一。
编辑 黄越 |
|
|
