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具有不良形态的动脉瘤，如宽颈和瘤底合并主要分支，其血管内治疗被认为是困难的。特别是三维（3D）旋转血管造影的广泛采用，微小动脉瘤（直径≤3mm）被更频繁地诊断。小动脉瘤以前被认为在弹簧圈栓塞操作中具有高的术中破裂率[1-2]。
[1] van Rooij WJ,Keeren GJ, Peluso JP, et al. Clinical and angiographic results of coiling of196 very small (< or="3" mm)="" intracranial="" aneurysms.="" ajnr="" am="" j="" neuroradiol.2009,=""> [2] Schuette AJ,Hui FK, Spiotta AM, et al. Endovascular therapy of very small aneurysms of theanterior communicating artery: five-fold increased incidence of rupture.Neurosurgery. 2011,68:731-737. ▼微小动脉瘤血管内治疗研究的meta分析 过去的十年中，球囊和支架设备有了很大的改进，但其使用仍受限于弯曲血管的导航能力或较小的远端分支。Baxter等首先介绍了将双导管栓塞作为救援技术应用于2例宽颈动脉瘤中。Christopher R等报告，100例连续病例的技术成功率为91%，并发症发生率为1%，死亡率为2%，复发率为18%[3]。Dong Joon Kim等报道了应用双导管技术治疗20例小（平均3.8mm）、超宽[平均体颈比（DNR），1.1]、长径较短（平均ASPECT，1.0）的动脉瘤[4]。
[3] R. Durst, Robert M. Starke,Single-center experience with a dual microcatheter technique for theendovascular treatment of wide-necked aneurysms. J Neurosurg, 2014,121:1093-1101. [4] Dong Joon Kim, Byung Moon Kim, KeunYoung Park. Coil embolization of overwide and undertall smallintracranialaneurysms with double microcatheter technique. Acta Neurochir, 2014,156:839-846.
▲导管在动脉瘤内的位置以及弹簧圈的部署和交叉 回顾2011年9月—2014年5月期间在我们中心应用双导管技术治疗的破裂动脉瘤。共有85例小动脉瘤(<7mm)选择使用双导管方法治疗。其中，21例具有困难结构的微小动脉瘤(≤3mm)在我们研究所进行治疗。困难的结构包括，颈底比（neck-to-fundus>
双导管技术的实现策略如下： 1）起初使用一根导管用于推进，但不能形成稳定的弹簧圈团或导管位移，之后必须推进第二根导管。 2）一根导管置入圆顶的适当位置，然后另一根导管置入载瘤动脉的远端分支。如果在导管定位载瘤血管的支持下弹簧圈不能成功成篮，则撤退导管，置入动脉瘤囊（如下图）。 3）设计两根导管是为了适应宽颈结构或保护重要分支。 两组间术中破裂或者操作相关的血栓栓塞没有显著差异。在最后的术后临床随访中，18例患者（85.7%）观察到好的临床结果(mRS评分在0~2)。随访的再通率微小动脉瘤组明显低于小动脉瘤组（P<>vs.24.8%，P<>下文病例二）。
▼小动脉瘤组及微小动脉瘤组人口特征和弹簧圈栓塞结果比较 43岁女性患者脉络膜前动脉动脉瘤破裂。（A）数字减影血管造影（DSA）显示脉络膜前动脉合并一微小动脉瘤(2.2mm×2.5mm)。（B）推进两根导管，交替插入两弹簧圈形成一稳定的框架。（C）最后的弹簧圈插入后，DSA显示脉络膜前动脉开放完全闭塞。（D）治疗后13个月的随访血管造影显示获得了稳定闭塞 54岁男性患者前交通动脉瘤破裂。（A）血管造影显示一小宽颈前交通动脉瘤（3.5mm×4.1mm）。（B）两根导管定位到动脉瘤圆顶的相应位置，增加第二个弹簧圈与第一个弹簧圈交替推进获得了一个更稳定的弹簧圈结构。（C）栓塞后血管造影显示完整闭塞。（D）随访(11个月)血管造影显示动脉瘤的显著再通 目前的研究表明，双导管技术可能提供一个可行、有效且更灵活的小动脉瘤弹簧圈栓塞方法。
在微小动脉瘤囊内，即使很小的张力变化都可能导致导管移出动脉瘤颈。如果导管反冲或弹簧圈构造失败，额外的导管则会完成过程(见下图)。 假设分离空间可计划容纳两个相互支持的弹簧圈，通过双导管获得一个稳定的框架。这适合宽颈动脉瘤或合并重要分支，特别是脉络膜前动脉(AChA)动脉瘤。
技术的灵活性也应该反映在弹簧圈递送过程中。
插入第二个弹簧圈不仅在完成第一个弹簧圈的部署后，也在其部分完成后。此外，两个弹簧圈的交替环可以同时实现和完成。
▼在插入第二个弹簧圈时，框架弹簧圈的一环由颈部脱垂。 ▼保持独立的第二个弹簧圈不动，框架弹簧圈重新取回并重插。
以下技术因素与双导管技术的成功应用密切相关： 为了实现导管的最优控制，稳定和尽可能远的导管引导对于获得设备的充分支持是必要的，尤其是在曲折的弓上血管系统。在某些情况下，一个90.0cm 6-Fr的长导引器被提出用于改善导管的稳定。
良好的塑形可以在某些情况下使导管尖端适应急弯的路线进入动脉瘤，在导管导航时减少其阻力。 ▼根据圆顶取向的“Z”或“C”弯曲形状导管可能适应小前
▼2D或3D形状的“眼镜蛇”或“猪尾”导管及类似形状导管通常用于保护导管尖端以治疗位于颈内动脉颅内段的微小动脉瘤
▼“M”弯曲形状导管用于小前眼动脉动脉瘤的双导管治疗
值得注意的是，更稳定的框架和空间分布需要两导管之间稍微不同的弯曲程度。
58岁女性患者后交通动脉瘤破裂接受双导管治疗。（A）栓塞前DSA显示后交通小动脉瘤(2.7×3.0)并大脑后动脉起源于底部，由于侧支血液供应不足而不能损失。（B）3D图像显示动脉瘤的方向和载瘤动脉的路线。（C）两根导管通过蒸汽同时弯曲成“眼镜蛇”形状。（D）蒸后，导管的弯曲尖端部分显示出略有不同的角度。（E）推进两根导管，两个弹簧圈被成功部署。（F）插入最后的弹簧圈后，DSA显示大脑后动脉开放完全闭塞 弹簧圈本身的因素也对框架的稳定和良好的填充起着关键作用。与较大的动脉瘤相比，两个弹簧圈的部署和支撑可能会遇到动脉瘤壁更高的摩擦，增加与初始破裂动脉瘤壁的接触和出血发生的风险。尽管裸铂弹簧圈通常用作填充或最后的弹簧圈，但在本系列中，裸铂弹簧圈在大多数情况下是作为框架弹簧圈的首选的。
在目前的研究中，我们回顾比较了通过双导管技术治疗的微小动脉瘤（≤3mm）组与小动脉瘤（＞3mm，＜7mm）组。血管再通率在微小动脉瘤组低于小动脉瘤组以及以前关于双导管技术的历史系列。 首先，基于填充密度的计算公式，动脉瘤的大小与其填充密度成反比。第二，建设稳定的弹簧圈团，导管和（或）独立弹簧圈本身，都可以作为机械架暂时保护弹簧圈防止其突入重要分支血管。这种保护作用在微小动脉瘤也可能更重要，因为此时导管覆盖颈部周围的空间比例要高于它在更大的动脉瘤时。第三，这项研究中使用的非常柔软且小的裸铂弹簧圈可能填充更多的小死腔，达到更理想的分布。
双导管技术的使用实现了解剖结构困难的动脉瘤中稳定的弹簧圈框架和良好的填充，并表现一个低的操作相关不良事件率。这项技术提供了一个灵活且有效的治疗具有困难结构和高风险的小动脉瘤的策略。
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