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目的 评估颈动脉支架置入术治疗高危颈动脉狭窄患者的安全性和有效性。 方法 回顾性分析2012年6月到2014年5月新疆医科大学第一附属医院59例行颈动脉支架置入术高危颈动脉狭窄的患者的病历资料，随访观察术后1周、术后30ｄ以及术后1年患者不良事件发生率并行神经功能评价，比较患者术前和术后的差别。 结果 本项研究共纳入患者59例，平均年龄（67±8）岁，其中男49例（83％）。术前颈动脉造影平均狭窄程度为（87±6）％，术后平均狭窄程度（9±6）％，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后1周和术后30ｄ内不良事件的发生5例。其中，卒中3例，短暂性脑缺血发作2例，1例患者因术后缺血再灌注脑损伤致颅内出血导致死亡。随访1年，1例患者因脑梗死发生大卒中，其他患者术前和术后神经功能评价均有所好转或保持相同水平（P＜0.05）。 结论 颈动脉支架置入术对高危颈动脉狭窄的患者是安全有效的治疗方式。
北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究（NASCET）等多项研究表明颈动脉内膜剥脱术（CEA）对于短暂性脑缺血发作（TIA）、非致残性卒中和颈内动脉高度狭窄（狭窄程度为70％~99％）是非常有利的治疗方式[1-2]。由此将CEA确立为治疗颈动脉狭窄的最佳治疗方式[3]。但高龄患者，合并严重心脏疾病、慢性肺部疾病等高危因素的颈动脉狭窄患者，行CEA风险较高。解剖因素的限制，例如颈动脉高位狭窄，CEA实施困难。然而，颈动脉支架置入术（CAS）相对CEA在治疗高危颈动脉狭窄患者中更具优势[4]。2012年6月至2014年5月新疆医科大学第一附属医院收治59例高危颈动脉狭窄患者采用支架置入术治疗，评估CAS治疗高危颈动脉狭窄患者的安全性和有效性。
资料与方法 1.入选标准：①根据中国颈动脉狭窄介入治疗指导规范中规定，通过无创性成像或血管造影示症状性颈动脉狭窄患者狭窄程度为50%～99%，无症状性患者狭窄为70%～99%。②符合高危颈动脉狭窄标准的患者，根据SAPPHIRE研究和2007年美国颈动脉支架术临床专家共识文件[5]，结合本组病例资料，高危因素包括，有临床意义的心脏疾病[严重的冠心病、不稳定性心绞痛Ⅲ/Ⅳ级、近期（小于30d）心肌梗死（MI）、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级]、肾功能不全、严重的肺部疾病、对侧的颈动脉狭窄或闭塞、对侧喉神经麻痹、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、既往接受过颈部手术或颈部放射治疗、病变位于第二颈椎或更高的颈动脉狭窄患者，以及根据最新AHA／ASA卒中和TIA二级预防指南中的建议70岁以上的患者。
2.一般资料：本项研究共纳入高危颈动脉狭窄患者59人，平均年龄（67±8）岁，其中男性患者占总人数83%（n=49）。对侧颈动脉狭窄、闭塞或合并椎动脉疾病占59%（n=35），严重的冠心病47%（n=28），其中行冠状动脉支架手术或冠状动脉旁路移植（搭桥）术的患者占29%（n=17），慢性肾疾病占2%（n=1），年龄高于70岁的患者占46%（n=27），糖尿病病史患者占36%（n=21），高血压病史患者占61%（n=36）。
3.影像学资料：患者术前平均狭窄程度为（87±6）%，单纯颈动脉狭窄占61％（n=36），颈总动脉延伸至颈内动脉狭窄占36%（n=21），颈总动脉狭窄占３%（n=2），同期行椎动脉支架置入术患者1例（图1）。对侧颈动脉狭窄、闭塞或合并椎动脉疾病35例（59%）。59例颈动脉狭窄患者共置入支架60枚，术中均使用血管保护装置，手术均成功。
4.治疗方法：所有患者在术前至少3d开始口服肠溶阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）。手术在局麻下进行，全身肝素化，首次剂量的毫克数为千克体重的2/3，之后每1h追加上次剂量的1/2。术中持续低流量吸氧，检测患者心率、血压、血氧饱和度，穿刺成功后置于8F动脉鞘。行全脑血管造影后根据颈动脉狭窄程度来选择支架，支架类型选择EV3公司Protégé自膨式支架，直径应比最大的治疗血管直径大1~2mm，长度应完全覆盖狭窄段，两端超出狭窄边缘1cm左右。撤出造影管后，将8F导引导管置于病变侧的颈总动脉远端或狭窄部位近心端，将300cm长0.014英寸微导丝通过狭窄部位后，首先选用EV3的Spider远端保护装置通过微导丝置于狭窄部位远端，后选择大小合适的球囊进行预扩张。在球囊扩张的同时给予阿托品静脉注射以防严重的心率过缓和低血压。支架释放后复查造影明确狭窄残余并相应再次给予球囊扩张。支架顺利置入后再次复查造影明确病变部位变化以及脑部血运改变。术后不中和肝素，留置动脉鞘至部分凝血活酶时间（APTT）恢复正常。严密观测患者生命体征和精神神经功能状态24h。术后终身口服肠溶阿司匹林（100mg/d），口服氯吡格雷（75mg/d）至少6个月。所有患者在术中均采用保护装置，减少因斑块脱落引起的不良并发症。
5.观察终点：为术后1周、术后30d或随访1年不良事件的发生，不良事件包括缺血性脑卒中、TIA、缺血再灌注损伤、MI和死亡。随访观察术后1周、术后30d、1年患者不良事件发生率并行神经功能评价，比较患者术前和术后的差别。
6.统计学分析：应用SPSS17.0统计软件，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差的方式描述，支架术前术后狭窄程度的比较通过配对样本t检验进行比较，P＜0.05差异有统计学意义。术前和术后1年长期随访，通过NIHSS评分来评价患者神经功能康复的情况，并通过Wilcoxon配对秩和检验进行比较。
结果 颈动脉支架置入术颈动脉造影显示患者术前平均狭窄程度为（87±6）%，术后平均狭窄程度（9±6）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访不良事件发生率随访围手术期和术后３０ｄ内不良事件发生率为8%（5例），其中卒中3例（5%）、TIA2例（3%）、颅内出血导致死亡1例（2%）。另有2例患者在围手术期内发生持续性低血压，但经过扩容等积极治疗后，患者恢复状况良好。长期随访至少1年，除外1例因术后缺血再灌注脑损伤致颅内出血死亡的患者外（图1），1例患者因脑梗死发生大卒中，其他患者术前和术后神经功能评价均有所好转或保持相同水平（P＜0.05）。术前患者NIHSS评分为（0.45±1.35）分，术后1年患者NIHSS评分为（0.19±0.71）分，P＜0.05差异有统计学意义（表1）。
讨论 CEA经过60余年的发展，通过多项大规模、多中心的随机对照临床试验，CEA被确立为治疗颈动脉狭窄的最佳治疗方式。如今，颈动脉血管成形术和支架置入术在颈动脉狭窄患者中的应用越来越广泛，尤其是那些不适合内膜切除的高危人群，多项随机临床研究证实CAS的安全性和有效性并不逊色于CEA[1-2]。最新AHA／ASA卒中和TIA二级预防指南中同样指出对于有症状且血管内操作有较低并发症风险的患者，当颈动脉直径狭窄程度经非侵袭性影响检查＞70%或导管成像检查＞50%，且预计围操作期卒中或病死率＜6%，CAS可作为CEA的替代方案[4]。
国际CAS研究（ICSS）试验结果表明，症状性颈动脉狭窄的患者，在长期功能预后和致死性出血或致残性卒中方面，CAS效果与CEA相当[6]。近年来，国内相关研究同样表明高危颈动脉狭窄采用CAS和CEA两种治疗方式安全性和有效性差异无统计学意义[7]。但CAS治疗高危颈动脉狭窄相对CEA仍有一定优势，例如NASCET试验中，CEA术中颈内动脉阻断时间平均为32min，而CAS阻断时间仅需数秒[1]。CAS可以缩短术中颈动脉血流阻断时间，减少因长时间阻断血流而产生的不良并发症。对于颈内动脉上段和颈动脉起始部位的狭窄，CEA手术难度较大，选择CAS就显得更加安全有效了。然而，诸多试验研究和最新的指南中并未对颈动脉狭窄的高危患者提供最合适的处理策略和证据。ASTI试验纳入了100例高危颈动脉狭窄的患者，30d随访结果不良事件发生率为5.1%。包括大卒中（2.0%）、小卒中（3.1%），未出现死亡和急性MI的患者。随访术后1年不良事件发生率为12.2%，其中死亡、MI和卒中所占的比例分别为4.4%、3.3%和8.9%[8]。然而针对高危颈动脉狭窄患者的临床研究国内较少。本研究术后30d内不良事件的发生率为８%，其中死亡、急性心肌梗死和卒中所占的比例分别为2%、0%、5%，另有2例患者发生TIA，和文献报道对比本研究结果略优，但不能排除因小的样本量导致Ⅱ类错误的发生。死亡患者因术后缺血再灌注脑损伤致颅内出血，在术后第13d死亡。随访术后1年不良事件发生率为2%，1例患者于术后1年内发生大卒中（NIHSS7分）。对58例患者术前和术后NIHSS评分进行比较，术前患者NIHSS评分为（0.45±1.35）分，术后1年患者NIHSS评分为（0.19±0.71）分，术后神经功能状态比术前有所好转（P＜0.05）。
本次研究纳入的59例高危颈动脉狭窄患者中，有1例在术后发生了脑过度灌注综合征（CHS），因严重的蛛网膜下腔出血而导致死亡，该患者高血压病5年，糖尿病病史20年，全脑血管造影后显示双侧颈动脉狭窄且伴有左侧椎动脉狭窄，全脑血管造影显示前交通动脉充分开放，血流由左侧大脑前动脉向右侧代偿充分，手术同时行右侧颈内动脉和左侧椎动脉支架置入术。术后发生CHS，行头部CT示蛛网膜下腔出血，1周后复查头部CT示右侧大脑大面积梗死。
CHS临床表现有单侧头痛、呕吐、面部和眼痛、癫痫发作、血压急剧升高，脑水肿或脑出血导致的神经功能障碍。同侧颈动脉狭窄伴对侧颈动脉狭窄或闭塞的患者，颅内血流在长期脑局部缺血缺氧的刺激下发生适应性代偿以保证缺血脑组织获得维持基本组织代谢所需的血液供应[9]。支架置入后，狭窄部位血流再通等微小的血流变化会引起缺血部位脑组织原本适应的血供平衡遭到破坏，产生不可逆性的脑损伤。CHS是颈动脉支架置入术后最危险的并发症之一，一旦出现会导致严重的脑水肿、颅内出血甚至死亡，其发生率在1.1%～6.8%[10]，本研究CHS发生率为2%。相关流行病学调查显示CHS的发生率为0.2%～3.0%[11]。CHS发生的危险因素主要包括高血压、糖尿病、严重的颈动脉狭窄和（或）对侧颈动脉狭窄或闭塞、高龄、既往有脑卒中史、Willis环不完整、使用抗凝剂、抗血小板药物等[12]。本研究糖尿病患者占36%，高血压患者占61%，症状组和非症状组之间无显著差异（P值均大于0.05）。国内有关于CHS发生危险因素的分析和文献报道，术前糖尿病伴术后高血压的患者更容易发生CHS[13]。通过这项研究我们认识到，CHS虽然总体发生率不高，但容易导致颅内出血性卒中、脑组织水肿、脑血管痉挛、大面积脑梗甚至死亡，严格控制血压，控制血糖水平，适当减少抗血小板药物可能是有效的预防措施。同侧颈动脉狭窄伴对侧颈动脉狭窄或闭塞，或伴有椎动脉狭窄的患者，病变血管颅内血流缓慢且代偿不充分，可考虑分期手术治疗，一期行颈动脉球囊扩张术，严重狭窄的病变血管被球囊部分扩开后颅内血流量初步增加，密切监测患者病情，1周后待患者颅内血管适应新的血供平衡，二期行颈动脉支架置入术，可降低一次性支架置入造成CHS的风险。
本次研究有2例患者术后发生持续性低血压和缓慢心率，这是因术中置入支架和球囊扩张时刺激颈动脉压力感受器所导致的。术中立即给予阿托品静脉滴注，术后给予盐酸多巴胺，持续观察患者血压、心率等生命体征的变化并于术后2周内好转。
在行CAS术前，需要全面评估患者的各项生命体征，CHS作为手术最危险的不良并发症之一，围手术期内要保持患者血压维持在相对稳定的状态，使其发生的概率降到最低。但从本次研究并结合以往相关文献研究不难发现，颈动脉支架置入术仍然是治疗高危颈动脉狭窄较为安全、有效的治疗手段。
参考文献略
作者：买买提力·艾沙 王凯 翟志朋 成晓江 卡合尔曼·卡德尔 尼扎米丁江·热夏提 新疆医科大学第一附属医院 |
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