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作为健康维护组织（HMO)的鼻祖以及历史最悠久的医疗集团之一，凯撒从一家初级医疗保健集团逐渐发展成为全球医疗典范。在过去的70多年里，传统的HMO模式也由兴及衰，并且衍生出了全新的服务模式。那么，凯撒是如何实现经典HMO模式转变的，让凯撒长盛不衰的驱动力到底是什么？下文我们通过凯撒医疗集团前CEO霍尔沃森（Halvorson）的访谈去了解这些真相。在访谈中，霍尔沃森会谈到HMO模式的转变，凯撒护理方式的转变，如何更好地管理慢性疾病，如何持续改进等等。
采访由杰夫·戈德史密斯（Jeff Goldsmith）完成，他是一位经验丰富的医疗产业分析人士，也是弗吉尼亚大学公共卫生科学学院副教授。另外，杰夫还是Health Affairs网站编辑部的成员之一。
HMO：从健康维护组织到垂直整合护理系统
问：在你担任凯撒医疗集团的CEO期间，健康维护组织（HMO)成员占全国劳动人口的比例从29%下降到了13%。可是凯撒医疗集团的成员却大幅增加，仅加利福尼亚州就增加了100万之多。你是如何做到这一点的？ 答：在传统健康维护组织的定义中，凯撒医疗集团并不是一个健康维护组织。我们是一个垂直整合的护理系统，健康计划是我们唯一的融资手段。这种与传统截然不同的模式使我们可以做到别人做不到的事情：关注病人，关注疾病预防，关注人口健康，关注改变护理提供模式，集中力量将我们的信息推送给病人。从根本上说，其他组织几乎都靠创造信息来收费，而凯撒医疗集团创造信息来支持护理工作。在我们看来，信息流的次要功能才是创造现金流。我们之所以和其他健康维护组织走不一样的道路，是因为我们和他们就不是一种类型的健康维护组织。
问：的确，健康维护组织的发展中出现了很多不同的类型。你采用了以社区为基础/群体式健康运动，通过商业运营商创造网络式健康维护组织产品。同时，你们还采用”综合式”护理系统，研发自己的健康计划。 答：有些健康维护组织目前还在运转和发展壮大。双子城的HealthPartners还在发展，普吉特海湾的Group Health势头良好，威斯康辛州的健康计划也开展顺利。哈佛社区健康计划逐步进化完善，它现在还在运营，而且市场份额相当不错。那些与护理传递系统结合更加紧密的原始模式都在市场收缩中生存了下来，并没有消失掉。有的健康护理组织没有坚持住，那是因为它们与病人之间仅仅存在单纯的合同契约关系。
问：这些健康维护组织后来怎么样了？ 答：从某种意义上讲，管理式医疗变成了健康保险产业。United Healthcare、WellPoint和Humana，他们都通过管理式网络开展护理工作。所以古老传统的第一代健康护理组织模式已经消失，而第二代和第三代管理式医疗产品却势头正劲。这些组织通过更多参与公共健康融资获得了发展。它们正在完全掌控Medicaid市场，并通过Medicare Advantage计划逐步扩大市场份额。
护理模式变革：家庭将成为护理的主要场所
问：你担任CEO的12年中，凯撒医疗集团的护理过程有没有什么变化？ 答：护理过程有了一些改进优化。除了病情最严重的病人之外，病人的家最终将成为我们进行护理工作的主要场所。因此，我们开始打造多种不同的方式与在家的病人形成连接：电子问诊、电子连通、电子监控、iPhone应用等。
问：在这种转变里，临床医生的工作态度和士气有什么改变吗？ 答：临床医生的工作态度和士气实际上很高昂。病人真的很喜欢电子病历和信息门户系统，也对医生们改进护理的优化提高表示欢迎。如此一来，病人和医生的满意度双双提高。在我们上一次调研中，我们的医生满意度是整个医疗行业中最高的。相比于以往面对面的问诊，采用电子问诊的病人更愿意对医生表达感激。因为打出”谢谢你”或者”你是个很棒的医生”这样的话总比当面说要容易一些。
问：我听说凯撒医疗集团会员的消费者满意度有了显著提升，而这使得你们在Medicare评价系统中得到行业内最多的很多五星好评。 答：如果你去Consumer Reports网站参看数据，你会发现我们在十年之前的消费者评分相当普通，也就是行业平均水平。而在过去的几年中，凯撒医疗集团在任何一个市场里的消费者满意度都是第一名。
问：是什么改变造成了这样的进步？ 答：我们形成了一种要做到最好的企业文化，而护理工作参与者以这种理念为骄傲。排名第一是好事，既能激励护理工作参与者的士气，又能提高在消费者中的知名度。
问：在你的书中，你提到了”学习式”医疗保健系统的理念。这一系统现在实现情况如何？ 答：当人们开始连续不断地对护理系统进行以数据为核心的优化改进时，他们遇到了一些阻力。可是一旦改进开始进行，人们就会爱上这种进步，甚至有点上瘾。这些改进成为了一种生活方式，一种思考方式。比如，在其他国家的医院里，5%的住院病人患上了压疮。所以凯撒医疗集团开始持续改进护理系统时，我们决定把压疮患病率压缩到4%，之后又降低到3%，直到最后控制在1%。去年，我们数十家医院一例压疮都没有发生。当病人处于绝对安全之中，护理团队就会感到欣慰。有时候病人患上压疮之后，护理团队会感到很难过，因为他们觉得自己让病人失望了。可见，当你对垂直整合的系统进行连续不断以数据为核心的优化改进时，带来的效果是令人震惊的。
慢病管理的凯撒疗法
问：多年来，你一直警告人们警惕糖尿病的汹涌传播。现在，美国大约有3000万糖尿病患者，其中四分之一毫不知情。对凯撒医疗集团的900万用户来说，你用了什么办法对付糖尿病？ 答：通过识别那些有风险患上糖尿病的用户，我们对其进行单独介入治疗，帮助他们生活更积极。这样一来，凯撒医疗集团会员的糖尿病患者数量就下降了。所有治疗手段中，最有效的就是走路。在防治糖尿病和控制血糖方面，身体活跃程度对其有着巨大影响。我们的很多案例表明，通过走路一些早期糖尿病患者病情得到了控制和好转。在按工作量支付的护理系统中，护理工作提供者完全没有动力去预防糖尿病。
问：很多私人医生热切的希望自己的病人改变生活方式，健康饮食，增加锻炼。不过他们发现自己的建议并没有得到病人的重视。 答：我不认为人们对改变生活方式不感兴趣，这样想不公平。但是面对一群病人时，单独的一个医生很难持续不断地帮助他们改善健康。
问：凯撒医疗集团会员的糖尿病患病率是否有所下降？ 答：我没有可以引用的数据。不过糖尿病患者的数量的确下降了，同样心脏病和中风的患者数量也出现减少。后两者的患病数量下降了接近一半。
问：这一数据是过去三十年中全国全部病人的总体数据。不过我们总希望有一个医疗护理机构能帮我们更加迅速地减少患病人口。 答：过去五年中，凯撒医疗集团的中风死亡率下降了40%，所以总体趋势是越来越好的。
问：在你的书里你还提到了哮喘。你说通过以不同的方式为病人提供护理，能降低哮喘带来的危险。凯撒医疗集团是怎么做的？ 答：如果你是我们的病人，你出现哮喘紧急情况的几率会明显降低。我们会识别出高风险的病人，确保他们使用正确的药物。同时我们会辅导他们，同他们一起努力对抗哮喘。这样做真的有用。凯撒医疗集团、HealthPartners还有其他很多医疗机构本质上都采用同样的方式（与传统以收费为基础的护理系统不同）为这类患者管理健康。我们都会识别出高风险哮喘病人，然后帮助他们改变习惯，让他们少抽烟多运动。目前，凯撒医疗集团病人的吸烟率是全国最低的。
问：这有没有可能是一个选择效应？也就是说，你们在宣传活动时宣传的都是健康且医保免赔额高的病人，或者营销活动针对那些想要”活力满满”的病人开展？ 答：你很难选择出那些能戒烟的人。我不认为我们的宣传活动有问题，也没有刻意排除吸烟者进入项目。
问：招募那些想要获得制度支持以保持更健康生活方式的病人进入项目不是更加明智筛选策略吗？如果你们此前有选择招募了一些身体不佳的病人，现在这样不是能帮助抵消不良趋势吗？ 答：我们知道在风险层面来看，你永远不缺处于危险之中的病人。他们在任何一个护理模式中都很难生存。那些患有癌症的人几乎不能更改健康计划。
问：这正是《平价医疗法案》所禁止的情况。该法案禁止对病人预设条件限制。 答：即便他们有选择，当人们身患癌症时也就和自己的医生”绑定”在了一起。当你患有二期或者三期癌症时，你的选择就很少了。不过凯撒医疗集团在过去几年中为病人提供了很好的癌症护理服务。人们过去认为凯撒医疗集团在保证人口健康方面做得很好，却担心自己患了癌症得不到好的治疗。我们明确地探讨过这个问题，知道需要让用户不用为此担心恐惧。相比于其他医疗机构，凯撒医疗集团在可量化的癌症护理结果方面做得同样好，甚至更出色。针对结肠癌和前列腺癌，我们的患者存活率是全国最高的。这是因为我们针对特定的癌症采用了最先进的检测技术，而不是采用有利可图的化疗疗法治疗病人。肿瘤医生的斗志都很高昂。
电子病历是迈向新医疗的关键
问：在你的《不要让美国因为医疗保健而破产》一书中，你用了很多篇幅谈论电子病历的强大作用。在凯撒医疗集团任职期间，你对健康IT行业投资了60亿美元。 答：我们确实在核心电子记录系统上投资了40亿美元。你说60亿美元，那应该是算上了其他的各种辅助支持系统。当我来到凯撒医疗集团时，我告诉董事会：我此前在乌干达帮助建立健康计划，现在我们要做同样的事情。也就是说，我们要保证护理系统中每一个元素都与电子化构成联系，完全实现无纸化。
问：所以你告诉董事会你希望在无纸化这个领域追赶上乌干达？ 答：我没开玩笑。我在乌干达真切的感受到，剥离医疗保健整体过程只看最为核心简练的本质，那就是无纸化。在乌干达，我们没钱支付索赔，也没钱给病人制作身份证件。因此，保证无纸化就很重要。
问：但是就我的理解来看，电子病历还不够。你是否在电子病历的基础上建立了一个健康数据存储库，从而能够在病历中提取信息以支持护理工作？ 答：是的。我们建立了病人信息档案，也实现了数据的连通。如此一来，药房记录、成像检查记录等数据就都会连接进医疗记录中。我们同时还针对很多护理研究课题展开研究，成果显著。去年，凯撒医疗集团的医生在医学期刊上发表了1400多篇文章。而在我来到集团前一年，集团医生发表文章的数量仅为300篇左右。
问：电子病历系统安装运行之后，工作效率如何？医疗产业对电子病历不再有争议，人们开始接受这一产品。对于凯撒医疗集团，这样的巨大投入收到了怎样的效果？ 答：落实这一系统是一个痛苦的挑战。你需要让员工们暂时停止工作而接受训练。不过一旦员工们熟悉了这一系统，他们就可以更好地工作，给病人进行给好的治疗。电脑辅助护理系统投入使用后，我们病人的死亡率下降了40%。
问：系统使用后，你们的护士或者医生花在病人身上的时间是延长还是缩短了？ 答：病人与医生的见面会诊时间延长了，但这并不是医疗记录系统一个因素造成的结果。我们对整个护理流程进行了很多改进优化。比如，通过标准化流程和相关的信息流，我们把护士的换班交接时间从40分钟缩短到了12分钟。对于住院病人而言，护士换班期间是他们健康最危险的时段。现在如果病人要在护士换班期间上厕所，我们也会派人对其进行帮助。护士换班不再需要两个护士在护士站”召开小型会议”并分享信息，因此护士就有更多时间去帮助病人。总体来看，住院病人摔倒的次数出现了降低。
支付改革：整合式护理与按服务收费模式格格不入
问：护理系统从按服务收费模式向整合式护理/收费模式转变中，失败率很高。 答：有的转型失败了，不过原因是他们并没有真正进行转变。我在书中提过，如果你没能改变护理系统的现金流，就不能改变护理的模式。所有这些转型失败的人都是在没改变现金流的基础上就改变了护理模式。所以他们当然会失败。我还在医院工作时，DRG出台了。这是一种诊断相关群支付制度，是Medicare计划住院病人的预先支付系统。该制度投入使用后，产生的结果是人们立即停止X光预约，原本定于周一的手术也停止了周五的审批许可工作。所有这些都是一夜间发生的。
问：1988年ProPac（MedPac前身）提议扩大DRG制度，试图将关联性医院医生的费用也加入其中，但是没有成功。1990年，有人提议在竞争的基础上对心脏护理工作进行一次性付费模式改革。传闻称几家大型医疗系统对国会进行了游说并阻止了这一计划。DRG制度之后的故事是不是告诉我们，美国缺少对支付系统根本性改革的政治意愿？ 答：我们的确需要政治家有智慧，愿意采用整体付费的模式进行护理。那样，我们会谨慎小心地监控护理质量和护理结果。不过，我们将要把整体收费模式变成现实。我在书中说过，要给医院三年时间调整价格。如果你要重组，那么你需要提供可预测性以减缓风险。
问：你如何定义医疗系统的整体付费？ 答：病人每年支付固定的金额用于整体护理工作。是的，就是按人计费模式。不过，这种按人计费配备有良好的质量检测措施和适当的风险控制手段。凯撒医疗集团知道如何进行这样的工作。
问：梅奥诊所（美国一家医院）历史更悠久，他们的垂直整合模式非常成功。 答：他们依旧按照工作量收费。他们的护理质量很好，但是却没有降低整体护理的费用。弗吉尼亚·梅森和其他数家一流的医疗机构有着很棒的垂直整合式基础设施。如果他们愿意从现有模式转变到整体付费模式，他们的业务会整体上一层楼，并在短时间内取得显著的成就。
问：在医疗保险界中，他们对采用整体付费模式是否是一个明智之举争议颇大。很多健康计划不愿意采用这样的新模式。 答：至少在Medicaid管理式医疗计划中，他们控制了护理的质量和费用。有这个先例，你就无需承担风险了。
问：他们还采用上世纪70年代的管理式医疗工具，比如预授权。你真的认为这些健康计划能帮助新支付模式体现价值？ 答：他们是最好的模式吗？不。不过他们会显著地改变护理模式，从而使Medicaid受益人获得更好的治疗。非管理式医疗的Medicaid项目不能控制衡量护理质量，不能监测护理过程，也没有问责机制。即便使用这些陈旧却珍贵的工具，这依旧是我们向着正确方向迈出的重要一步。Medicare是最大的用户，他们需要平稳的向新型支付模式过度。
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