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桂枝汤的临床应用 桂枝汤是张仲景之方，由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草5味药组成。《伤寒论》中用于治疗太阳中风证；外感汗后表未解证；表证下后表仍在证；营卫不和所致的自汗或时发热汗出证。《金匮要略》还用于治疗妊娠恶阻。临床只要辨证准确，应用灵活，治疗其他病证也可获良效，现举几则病案如下。 荨麻疹案 患者，女，20岁，2005年11月19日初诊。患者2年来秋末至春初，遇寒后颜面、颈项、手足凡皮肤裸露部位即起丘疹，严重时遍布全身，色淡红，瘙痒难忍，且易感冒。西医诊断为过敏性荨麻疹。曾抗过敏治疗，服药不出，不服即发，反复发作，痛苦不堪。就诊时全身散在性丘疹，状如云片，色淡红，多处搔痕，剧痒难耐，夜不能眠，精神躁扰，易自汗，汗后畏风，体倦乏力，食少纳呆，面色咣白，肢凉，舌淡苔薄白，脉细弱。此为卫虚营弱，营卫失调，风冷乘袭。治宜：益气固表，调和营卫，疏风止痒。方用桂枝汤加味。药用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大枣8枚，生黄芪15g，白术12g，防风12g，地肤子12g，甘草6g。3剂。11月22日二诊：瘙痒大减，躯干部丘疹消退，裸露部位也见少。守原方又服3剂，丘疹全部消退，皮肤不再瘙痒。考虑其面色咣白，体倦纳呆，嘱其用人参养荣丸善后。随访2年未复发。 按：荨麻疹患者由于卫虚营弱，营卫失调，抗病能力低下，每遇风冷邪气的侵袭则出现此起彼伏、瘙痒不已的丘疹。方中桂枝、生姜辛温通阳，合黄芪以实卫气；桂枝合防风辛散以祛风；芍药益阴以养营血；白术、大枣、甘草健脾和中以扶正；地肤子祛邪以止痒。如此应用，卫气壮，营血充，营卫通畅，正气来复，风冷邪气得祛，故病可愈。 夏穿棉衣案 患者，男，58岁。2003年7月16日初诊。时值盛夏，身着毛衣毛裤，上身穿棉背心，时有自汗，汗出畏风寒，衣服稍薄即感风冷透骨，尤以腰间为重，甚或振寒。患者素有倦怠乏力，腰冷酸软，纳差食少，舌淡，脉缓弱。嘱其服金匮肾气丸(水丸)每次10粒，每日3次，服10～15天。7月20日二诊：腰酸有减，仍不敢减衣裤，衣减即畏寒，不减则汗出，汗后又畏风。考虑为正虚不固，营卫失调，予以桂枝汤加黄苠。药用：桂枝10g，炒白芍10g，生姜10g，大枣8枚，黄芪12g。3剂，水煎服。23日三诊，汗出畏风均减，余证如前，药已对证。守方再服3剂。棉背心、毛衣裤俱脱去，已不汗出也不畏风，仍乏力、食少。以补中益气丸与归脾丸交替服用，以善其后。2月后，别人转告患者康复。 按：从患者脉证初看，似脾肾阳虚，故投以。肾气丸，然服药半月除腰酸有减外，他证一点未变，因见自汗出而畏风寒之象，应为正虚不固，营卫失调，故用桂枝汤加黄芪，桂枝汤调和营卫，黄芪益气固表。服6剂后，卫气回，营阴复，阴阳和合，营卫协调，气血得畅。故不汗出也不畏风，棉衣去，其病愈。 复发性疮疡案 患者，女，38岁。患者连续3年下死胎3个后，头部始疮疡，开始微红而肿但不痛，时流清水，后来遍及全身，头面四肢都有，流清水，流水多时头晕眼花，体倦乏力，卧床不起，经多方治疗，但时轻时重，已3年余。现症：头面部及下肢有大小不等多个疮疡，也有多个集结成块状，均高出皮肤，色淡红，有破溃流水、有结痂，患者面色咣白，精神萎靡，短气，自汗出畏寒，动则气喘，汗出尤甚，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。根据其病程长及治疗大都用清热解毒燥湿等法，投以桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣8枚，甘草5g。3剂。服药后自汗畏寒除，溃处流水更多。3剂服尽，溃处流水渐少，营卫渐调，气血已畅，改服十全大补丸，服5天后，溃者已不流水，短气、乏力也减。继服10天溃者结痂，肿者已消。十全大补丸服用30天，持续3年的疮疡痊愈。 按：患者胎死腹中3年3个，积蓄成毒，外发皮肤而成疮疡，治疗多以清热解毒、祛湿逐瘀等法，损伤正气，气虚血弱，营卫失调，用桂枝、生姜通阳实卫以畅气；白芍、甘草、大枣营阴阳以充气血，阳通阴长，卫实营充，气复血回，阴阳平顺，营卫协调，气血畅行，故服2剂后溃处流水更多，待毒水流尽，和服十全大补丸补养气血，正气来复，邪气得祛，疮疡得敛，持续多年的疮疡痊愈。 讨论 桂枝汤是《伤寒论》第一方，药只5味。桂枝辛温解肌散风寒，且助卫阳抗外邪和经气；芍药酸敛益血养营；桂、芍相合可发汗而不伤营阴，敛汗而不恋邪气，散中有收，补中有发，使营卫调和表邪外出。桂枝、甘草相配助卫以抗邪，和脾充营可畅血；芍药、甘草合用化阴益营畅血；生姜助桂枝壮卫解肌散风寒；大枣合芍药固营和中以祛邪；生姜、大枣、甘草调和诸药，益阴阳，调营卫。本方功效：在表调和营卫，解肌散邪，以疗太阳中风等证；在里则调理脾胃以和中理中，可治脾胃不和等证。故临床无论表证里证，只要符合营卫不和者皆获佳效。 日期：2010年3月24日 - 来自[药物与临床]栏目 桂枝加白术附子汤方证特征 桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方，但其精华不出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴，因此可以认为本方是经方的合方变法。根据方证对应中的药证原则，可以认为这是在方证基础上合并出现某药药证，即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例腰椎间盘突出症腰痛患者，发现止痛效果显著，并且患者病程越短，疗效越好。 《伤寒论》中相关条文有，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。从条文中不难看出，汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体拘挛不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是，这里的“身体疼烦，不能自转侧”、“骨节烦疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛、烦躁不安、辗转难眠等症状。 从药证分析，本方证当有构成本方的桂枝汤方证和附子、白术两味药证的支持。 桂枝汤可以发汗解肌，调和营卫。在《伤寒论》中原文主治太阳中风表虚证，即“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”由此可见，汗出、恶风、脉浮缓是诊断桂枝汤证的主要依据。但仅仅据此还不一定能完全排除类似方证，如玉屏风散证、桂枝加黄芪汤证等，北宋庞安时对其进行了深入观察，发现其方证典型表现为：“病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦又憎寒。”在这里庞安时非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁，减之则浑身湿冷发凉的特点，切用于临床。清代柯琴在《伤寒论注》中点评桂枝汤条文时，也重点指出汗出对于本方证的重要诊断价值；“四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”且在《伤寒附翼》中说，“凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”现代有学者发现，平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的病人在体质类型上具有某种程度的相似性，并将之名之曰“桂枝体质”，可以认为这是对经典中“病形像桂枝”、“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。如南京中医药大学黄煌教授认为：“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等，这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似，有人称其为‘桂枝汤体质’。”由此可见，本方证还可以是桂枝汤体质的病人出现了白术证和附子证。 方中附子可以散寒止痛、补火助阳，“主逐水也，故能治恶寒，身体、四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益东洞《药征》），据《伤寒论》用药范例，附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指征。 白术可以健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎，遗憾的是《中药学》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙，认为“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”，其实用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍，如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所以用白术逐水气止疼烦。因此，水气内停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干结是使用白术的指征。 兹举该方治验案例一则： 丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。 主诉 腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服牛黄解毒丸、维C银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脉搏不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎4／5压痛阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤，处方：桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小红枣5枚，白术30g，熟附片15g。五服，水煎服。 二诊（2008年2月2日） 药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、口疮，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五服。 三诊（2008年2月10日） 药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。 药后症状再未缓解，至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方，注意休息。随访至今，病情稳定。 按：回顾治疗过程，用内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常，脉搏不浮缓，但是体型中等，肤色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处，舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，总体感觉体质偏弱，也可以看作是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉，可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，用大剂量的白术之后，腰痛和便秘均能得到改善，该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。 三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度，还是别有良法，值得深入探讨。 日期：2010年1月29日 - 来自[药物与临床]栏目 再谈柴胡桂枝汤 由于柴胡桂枝汤是一个复合的和解方，临床所治颇广。所以许多医家都喜用此方。 我的老师陈瑞春先生，就是其中一位。近日看南京黄煌老师寄来的“名中医处方用药技巧”中，有江苏省儿科名医王益谦老先生的经验。方知王老亦善用此方，而且思路与陈老不谋而和。 王老认为一切外感热病寒热稽留不退，或发热约4-5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39度左右，待天明方热退。有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮数，或弦，有时胸闷者。皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗菌素、激素，热退后再反复发热者，必用此方(陈老亦提倡此点)。 王老并提出运用此方的辨证特点：一是无器质病变；二是检验无明显血象变化，肥大反应阴性，抗0、类风湿因子阴性；三是发热之前均畏寒，说明表邪未解，太少合病；四是胃肠不适，体弱易反复外感，且静点西药不愈者。 运用本方须注意的是：病在太阳，发热，头疼身痛无汗且未见少阳症状者；发热口渴烦躁，有内热者；肺有器质性病变者。 王老的体会是：病在表里之间，有营卫不和者皆可用本方。发热之前有恶寒，说明病邪尚未离太阳，古人言：“有一份恶寒，就有一份表证”(陈老亦赞成此点)。正可借此方透邪外达，不要拘于日数长短久近。但见一证便是 日期：2010年1月14日 - 来自[妙方精选]栏目 桂枝汤 【组成】桂枝10g 赤芍10g 甘草6g 生姜10g 大枣10g 【功用】解肌发表,调和营卫. 【主治】外感风寒. 【特征】头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者. 【临床应用及研究】 1 辨证要点 本方为治疗外感风寒表虚证的基础方，又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。 2加减变化 恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。 3现代运用 本方常用于感冒、流行性感冒 、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、寻麻疹等属于营卫不和者。 4使用注意 凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物 日期：2010年1月14日 - 来自[妙方精选]栏目 桂枝汤新用 桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成。具有解肌发汗、调和营卫之功。用治太阳中风表虚证。笔者临床中运用桂枝汤治疗一些疑难杂症，每收佳效。兹举验案2则。 1 午时昏厥 王某，男，6岁，1995年7月2日初诊。患儿2年来，每到中午12时左右即出现四肢发凉，寒战，头痛，心烦，眩晕，渐至昏迷，持续约半小时，醒后周身大汗淋漓，疲惫，13时后即复常。自患病后，12时前无法午睡，必待发作后方能休息。平素无神疲乏力等感觉，饮食、睡眠均如常人。屡治未见好转。诊见：患儿神志清，精神可，发育好，对答清晰，未见阳性体征，舌淡、苔薄白，脉弱。证属阴阳不和，拟桂枝汤治之。处方：桂枝15 g，白芍、生姜各10 g，大枣(掰开)6枚，炙甘草9 g。水煎服，每天1剂。服2剂后，中午未见昏厥，却处于嗜睡状态，手足微温。4剂药后，中午已能安睡，仍略有疲惫感。6剂药毕，诸症悉除。遂减各药用量，守方又服3剂以巩固善后。随访2年无复发。 按：本例临床较为少见，前医多从寒厥论治，方拟四逆汤加减未效。思虑再三，认为患者年仅6岁，稚阴稚阳，脏腑形气未充，且疾病发作定时，午时一过，患儿即如常人。故本证与寒厥证有明显差异。且发作时间与自然界阴阳二气消长时刻较为一致，午时正是一天之中阳气渐消、阴气始生之时，提示该病与人体阴阳二气相关。《伤寒论》第337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出厥证病机为阴阳二气不相顺接，症状表现为手足逆冷。患儿为稚阴稚阳，不能适应体内阴阳二气的消长，出现一过性阴阳失和而不相顺接。治法在于通达、调和，而不在温补，故投较大剂量桂枝汤。重用桂枝通阳化气以制阴，白芍敛阴以和阳，生姜助桂枝通阳，大枣助白芍敛阴，甘草调和诸药，全方共奏调和阴阳之功。 2 梦游症 江某，男，31岁，1997年5月29日初诊。患者9年前因三度高考落榜，羞见他人，沉默寡言，终日以干农活为解脱。2年后，出现夜间起床后于房内来回走动，后发展到步行于街，甚则爬墙跳入邻家，举止怪异，醒后不知。近半年来，症状加重，每夜均作，遂来诊治。诊见：头晕，健忘，郁郁少言，周身乏力，精神不振，面色苍白，语声低微，舌淡、苔薄白，脉细略数。证属营卫失调，神不守舍，投桂枝汤加味。处方：桂枝15 g，白芍20 g，合欢花、夜交藤、生姜、炙甘草各10 g，大枣(掰开)12 g。每天1剂，水煎服。每晚睡前服。服药7天，梦游次数虽未减少，但发作时间缩短，头晕减轻。效不更方，上方继服7天，梦游只发4次，均为20分钟左右，睡眠好转，头晕、乏力除，精神好，但仍郁郁少言，守方加柴胡12 g。嘱注意调情志，以言语开导，使其树立正确的人生观，上方加减服用3个月，精神振作，睡眠正常，未再出现梦游。 按：梦游症多因火热扰心，心神不宁所致。本例虚证较明显，属本虚标实证。本病发作与睡眠相关，而卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，行阳行阴，营卫谐和，则“昼精而夜瞑”。患者因情志不遂，致肝气不舒，气机不畅，日久营血生化无源而亏虚，故见头晕，健忘，精神不振；营阴亏虚，阴不敛阳，神不守舍，故梦游，醒后不知。肝气不舒在前，营卫不调在后，且表现以营阴亏虚为主，故治法应首先调和营卫。方中重用白芍、大枣养阴敛阳；桂枝、生姜通阳行气；合欢花解郁安神；夜交藤养心安神。取效后加柴胡疏肝行气，调畅情志。诸药合用，共奏调和营卫，解郁安神之效。 日期：2010年1月14日 - 来自[老药新用]栏目 太阴病桂枝汤证 太阴病桂枝汤证 太阴之病，有时可由汗解者，然必须病机有外越之势，原非强发其汗也。 《伤寒论》原文︰太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势而导之，故可服桂枝汤以发其汗也。若其脉之浮而有力者，宜将桂枝减半（用钱半），加连翘三钱，盖凡脉有浮热之象者，过用桂枝，恒有失血之虞，而连翘之性凉而宣散，凡遇脉象之浮而有力者，恒得之即可出汗，故减桂枝之半而加之以发汗也。恐其汗不出者，服药后亦可啜粥，若间有太阴腹满之本病者，可加生莱菔子三钱，盖莱菔子生用，其辛辣之味不但可以消胀满，又可助连翘发汗也。 『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》 日期：2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目 桂枝汤治疗顽固性自汗感悟 【关键词】 桂枝汤 顽固性自汗 感悟 中医治病须辨证准确、方药对证方效。近治一顽固性自汗患者，初治数次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测为营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。 1 病例介绍 患者，男，79岁，石家庄市第二干休所，军队退休干部。 初诊(2008年8月8日)：经常性全身汗出一年余，每于活动后大汗淋漓，精神紧张或在热环境中也加重。兼症：白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄，无盗汗，无心烦热，身有力，体胖。舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑，70次/min。滤其口干口苦、尿黄、热环境中汗出加重，辨证为湿热内蕴，蒸迫津液外泄，予龙胆泻肝汤、三妙散加减：龙胆草12g，栀子15g，黄芩15g，柴胡12g，车前子(包煎)15g，川木通6g，泽泻15g，当归12g，生地15g，生甘草10g，苍术15g，黄柏15g，川牛膝15g，苦参10g，茵陈30g。7剂，水煎服，日1剂。 二诊(2008年8月15日)：汗出减少，但近日天气也变凉，痰依旧，余症脉同前。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方治疗：半夏15g，橘红15g，茯苓30g，生甘草10g，枳实15g，竹茹15g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，栀子15g，水牛角丝30g，赤芍15g，生地15g，丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。 三诊(2008年8月22日)：汗出不减，痰量稍减，舌脉同前。今以益气固表、收敛止汗、健脾化痰为法，生黄芪50g，党参30g，白术25g，茯苓30g，生甘草10g，陈皮15g，半夏25g，生姜10片，苡仁30g，白芥子20g，苏子20g，莱菔子20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦50g，麻黄根30g。7剂，水煎服，日1剂。 四诊(2008年8月29日)：汗出不减，痰量减少，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑。今臆断为营卫不和之自汗，予桂枝汤治疗：桂枝25g，白芍25g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。 五诊(2008年9月12日)：服上方至第5剂左右时，汗出开始减少，今7剂已尽，活动后已无大汗淋漓，仅有微汗， 无畏冷，身有力，有少量白痰，舌淡紫，苔白稍腻，脉沉滑。上方加半夏20g，橘红25g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。 六诊(2008年9月19日)：自汗尽愈，活动后，或精神紧张时，或身居热环境中均无汗出。尚有少量白痰，舌淡紫，予健脾祛痰、活血化瘀方药调理以善后。 2 感悟 2.1 顽固性疾病需反复推敲，方能辨证准确 该患者顽固性自汗，每于活动后，或精神紧张，或身在热环境中均大汗淋漓，伴白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄、体胖，脉沉滑等脉症。据脉症易辨为湿热或痰热内蕴、热迫津液外泄之自汗，但以此论治却未效;又滤其活动后汗出加重、年高脉沉等，推辨为气虚固摄作用减弱之自汗，亦罔效;终辨为营卫不和的自汗，用调和营卫的桂枝汤而获效。但依初诊脉症即能肯定地(非推测)辨证为营卫不和之自汗，非常医所能。所以，中医难，难在辨证。 2.2 要全面地掌握经方适应证 《伤寒论》以六经辨证为特色，以外感热病为基本内容，同时也可指导内伤杂病的辨证论治。桂枝汤解肌祛风、调和营卫，适用于“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”的外感风寒表虚证，但同时也能治疗内伤杂病中营卫不和的自汗，此营卫不和非风寒外袭所为，乃营卫本身不协调所致，卫气不和是矛盾的主要方面，即《伤寒论》53条所云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中， 卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。柯韵伯评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热、恶风恶寒、其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗;若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症，但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。 2.3 关于经方剂量 仲景方剂量多以两、升、方寸匕等为单位，其中“两”用最多。按今《方剂学》教材古“一两”折合现在“3g”算，可能小于仲景原量，所以，使用仲景方时，除药性峻烈药物外，可适当加大剂量，效果才会更好。经考古推算知，古“一两”等于今15g余。 另外，剂量大小，还应因身体胖瘦(以60kg体重为通常人衡量标准)、体质强弱、疾病虚实等因素而增减。 2.4 熟读经典、勤于临床，才能提高疗效 读透经典，熟读历代医著，勤于临床，才能在辨证的失误中，找到正确的方向，才能不断地走向成熟，才能使辨证准确率逐渐提高。所以，多读书、多临床，是业医者一生的功课。 作者单位：1 050041 河北石家庄，解放军第260医院 2 北京，北京中医药大学东方学院中西医临床专业 日期：2010年1月13日 - 来自[2009年第10卷第7期]栏目 段海辰桂枝汤加味治愈奇特汗证一例 “中医看病是门很深的艺术，开处方就像大厨炒菜，八角、茴香、花椒等各色作料都下。但张三炒的好吃，李四炒的味道就不行,这是为什么？因为它讲究的是辨证与配伍。抛开了阴阳、五行、脏腑、经络、营卫气血辨证，就不成为中医了。”这是河南中医学院第一附属医院国医堂主任医师段海辰的看法。这里，他就近一年里看到的3个病例加以分析，以说明中医辨证的微妙之处。 病案1：一碰期门穴就呕吐 夏某，女，河南睢县人，63岁，2005年8月就诊。病人说自己25年前生孩子生在玉米地里，从此得了一个怪病：左乳房下有一个铜钱大的地方，不能碰，一碰马上感到局部憋胀得厉害，恶心呕吐。曾多处求医，近年还在河南、北京住院两次，西医均诊断为神经性呕吐，用药无效。最后医生让她用软布条缠细铁丝，做一个乳罩样的东西，终年罩在那里，但病人感到很不舒服。段海辰主任看她左乳下那个部位正是肝经期门穴，不痛不红不肿，便对证选用旋覆代赭汤合温胆汤加减。 处方：柴胡10g，黄芩12g，旋复花12g，陈皮12g，枳壳12g，竹茹12g，代赭石30g，云苓15g，姜半夏15g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。因病人家远，让她带12剂回去，嘱咐药吃完后来复诊。半个月后，老太太一进门，就解怀，拍着那个地方说，回去后吃到第7剂，再按也不吐不憋了。 分析：段海辰认为，按中医经络分布，老太太左乳下那个铜钱大的部位是足厥阴肝经期门穴，刺激此处引起肝气横逆，引动胃气上逆，属于肝木克脾土，出现恶心呕吐憋胀症状。治疗上以具有平肝和胃降逆作用的“旋覆代赭汤”为主，收效甚捷。 病例2：梳头脚背痛 李某，女，郑州市人，50岁，2005年9月就诊。病人主诉两个月前梳头时，无意中发现右脚背部跳痛。以后又试着梳，仍感“嚯嚯”跳痛不已，不梳头一切如常。曾找西医治疗，服用谷维素等药物，未能控制发作，前来就诊。四诊中段海辰发现，病人小便黄，舌质红，苔黄腻，脉沉弦，认为属湿浊阻滞中焦、湿热下注而引起的特发性足背痛，拟方温胆汤合四妙散加减。 处方：陈皮12g，姜半夏15g，云苓15g，枳壳10g，竹茹12g，苍术12g，黄柏15g，川牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，甘草6g。病人前后复诊3次，共服药16剂，告知痊愈。 分析：段海辰主任分析说，此病人的疼痛用西医理论解释不了。而中医经络学说认为，足阳明胃经起于头部承泣穴，经额角发际处的头维穴，沿胸腹及下肢外侧至足背部，由此解说了她梳头脚背痛的原因。根据病人脉症，使用“温胆汤”化痰理气，清热和胃，配以“四妙散”清热燥湿，舒筋活络止痛，方证合拍，故能见效。 病例3：不自主摇头10年 王某，女，郑州市人，38岁，2005年10月就诊。病人称自己不自主摇头已10年，曾到过多家医院，西医多诊断她为锥体外系疾病、功能性震颤等，长期服药，收效甚微。结合病人舌质红，苔薄，脉弦细等四诊辨证，段海辰认为该病人实属中医的“掉眩”，治宜养血柔肝、熄风潜阳，拟方“大定风珠”加减。 处方：当归15g，白芍15g，生首乌20g，菊花15g，天麻15g，生龟板12g，僵蚕15g，全虫10g，钩藤15g，怀牛膝15g，生牡蛎30g，珍珠粉2g，甘草6g。以上方增减复诊3次，服药20余剂，病获痊愈。 分析：段海辰主任说，本例属于血不荣肝、肝风内动所致的摇头，亦即“掉眩”。《内经》病机十九条里记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”中医认为肝主筋、主风，风盛则动，故以养血柔肝、熄风潜阳为法。“大定风珠”中当归、白芍养血，珍珠粉潜阳熄风，再加天麻、钩藤、生牡蛎、僵蚕等祛风药，效果自然就好。 日期：2009年11月10日 - 来自[名家医案]栏目 |
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