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第28条 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 “服桂枝汤，或下之”，服桂枝汤是汗法，表证才用汗法，为什么又会攻下呢？从“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”来看，治疗之前就有这些证候，喝了药之后这些证候仍在。第一个医生根据“头项强痛，翕翕发热”辨为太阳中风桂枝证，开出桂枝汤，没有任何效果。患者于是换了个医生，医生根据131条，“结胸者(心下满，微痛)，项亦强(头项强痛)，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸汤”，用了大陷胸汤攻下，依然无效。 当然，在临床实践中，也可能有医生用大柴胡汤治之。 “头项强痛，翕翕发热”，这怎么看都是个太阳中风的桂枝证，但是，注家都立足于解释病理，无视生理。中医有一个备受诟病的理论，“汗尿同源”，汗多则尿少，汗少则尿多，这是每个人都能感受的到的，夏天，我们尿少汗多，冬天，我们尿多汗少。再看这个患者，表证“无汗”，里证“心下满、微痛，小便不利”，既没有汗，又小便不利，说明内有停饮！患者素有水饮，中风之后，风热与水饮互摶，阳气被遏，太阳经气不得疏布则“头项强痛，翕翕发热”，津液不能疏布至体表则“无汗”，津液不能下行则“小便不利”，水饮停于中焦则“心下满微痛”。 “桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，《医宗金鉴》：“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎”？其实不然，水热互摶与内，解决不了水饮的问题，怎么解决头项强痛的问题？还有注家折中而言，认为去桂是“减去桂枝之量”，却不想仲师为什么不用桂枝？桂枝助热！想解决“水热互摶”，必须将“水”与“热”分开。利水可以通阳，通阳也可以利水。所以，仲师去掉性温的桂枝，留下味苦之芍药，《神农本草经》：“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，芍药在本方中主要是“止痛，利小便”，与生姜配伍就可以解决“头项强痛，无汗”的问题，加茯苓、白术就可以解决“心下满微痛，小便不利”的问题。叶天士将此法称之为“通阳不在温，而在利小便”。将息法云：“小便利则愈”，诚点睛之语。小便利说明膀胱气化恢复正常即使有表证，也可痊愈。 有人可能会说，五苓散中用桂枝气化，为什么这里要用芍药呢？本证水热互结与心下（心下满微痛），可利不可散，所以重用茯苓、白术、芍药以利水。在这个问题上，唐容川讲的通俗易懂：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有”。 为了证明去桂是对的，特附陈慎吾老先生医案一则：某小儿，一年前感冒后，低热不退，前医用过桂枝汤、大柴胡汤等汗下之法未效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。汗下而热不退常见两端，或瘀血不去，阴血伤，祛瘀则热退。或水饮内停而外证不解，利水则热退。陈老诊此患儿，全无瘀血之证，却有小便不利、无汗、心下痛、腹鸣等证候，辨为水邪内蓄，外郁阳气，不得宣达的发热证，舍利小便何能收功？乃书桂枝去桂加茯苓白术汤：茯苓10克，白术10克，芍药10克，甘草6克，生姜10克，大枣12枚。一剂热退，三剂小便畅利而愈。 第29条 a伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；b得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；c若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；d若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；e若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 课前思考： 1.伤寒应该脉浮无汗，自汗出是怎么回事？ 2.伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，应该以何方治之？ 3.“咽中干，烦躁”，这么热，为什么还要“以复其阳”？复阳为什么不用回阳救逆的附子？ 4.已经重发汗，为什么又复加烧针？医生当时用烧针想解决什么问题？
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