跟骨关节内骨折—关节镜辅助下复位 经皮螺钉内固定术-下篇

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本期小灶，大厨郭琰又不远万里请到了来自新加坡的钟健炜医师，为大家带来跟骨关节内骨折—关节镜辅助下复位+经皮螺钉内固定术！钟教授作为新加坡AO创伤的主席，内容一定值得期待！

关节镜辅助复位技术已在胫骨平台及踝关节等骨折的治疗中得到应用，随着距下关节镜技术的发展，临床上也已采用关节镜辅助复位微创治疗跟骨关节内骨折，其优势在于可在镜下直观评估关节面复位效果。

Rammelt等2010年发表于CORR的论著报告了采用距下关节镜辅助复位经皮螺钉固定治疗Sanders II型骨折，术后平均随访29个月，获随访患者平均AOFAS后足评分92.1分，术后平均 B?hler角为25°，认为在采用关节镜辅助复位经皮螺钉固定技术获得满意关节面复位和稳定固定的同时，还可减少软组织并发症及局部疤痕形成，是一种安全有效的微创技术。

作者于2011年在JTrauma报道采用距下关节镜经皮技术治疗22例SandersII型跟骨关节内骨折，术后2年随访平均 B?hler角为20.1°±8.2°，VAS评分平均为(1.2±1.5)分，AOFAS后足评分平均为(84.2±13.9)分，取得了良好的治疗效果。可以预见关节镜辅助复位技术在今后跟骨关节内骨折微创治疗方面将有很大的优势。

病例一

50岁男性患者，登山时因木桥坏了跌入河流里, Sanders IIA 型骨折手术步骤：

1. 体位：侧卧位，设备必须按照如图所示放置。

2. 距下关节镜的入路采用外侧及前外侧入路，有时也需要后外侧入路。在跟骨结节打入一根斯氏针以调整足跟的内翻和外翻。

3.图中置入2.7mm关节镜镜头，使用3.5mm刨刀来清除距下关节血肿，解放受嵌压的软骨。骨折线和关节面塌陷都能清楚显示。

4. 术中透视检查，找到关节面塌陷的位置。 放受嵌压的软骨。骨折线和关节面塌陷都能清楚显示。

5. 在该位置作一个小切口，插入骨膜剥离子。 受嵌压的软骨。骨折线和关节面塌陷都能清楚显示。

6. 塌陷的骨块被抬高，可直接通过关节镜下观察关节面是否解剖复位。 关节面塌陷都能清楚显示。

7. 在软骨下水平从外向内对着载距突钻入一枚克氏针。

8. 克氏针可留置至术后6周后取出，也可以用空心螺钉代替。骨折间隙的加压可以通过加压螺钉实现，或者用手指推压外侧骨块。

9. 现在检查后足有无内翻。

10. 然后从跟骨结节向骨折块的软骨下骨打入6或6.5mm的螺钉。这作为一个内部的支撑，可帮助撑起塌陷的骨折块，并维持正常力线。这不是一个加压螺钉，而是一个位置螺钉。

11. 然后从后侧朝跟骰关节打入一枚螺丝，帮助维持跟骨的长度，防止缩短。这也不是一个加压螺钉，而是一个位置螺钉。

12. 术后应用短腿石膏后托临时固定2周，然后去除石膏，进行距下关节主动的内、外翻功能锻炼。术后6-8周内免负重。

13. 术后6个月随访，距下关节活动范围、后足力线及足跟宽度与健侧无明显差异，体现出微创的优势。

病例二

25岁，男性，高处坠落伤，跟骨舌型骨折，Sanders IIB 型。

技术要点

1. 适应症：Sander’Ⅱ型或相对简单的Sanders III型跟骨关节内骨折，关节面塌陷不超过10mm。这是因为缺损部分无法植骨，以及任何关节面塌陷超过10mm的跟骨骨折经皮内固定都会导致再次塌陷。

2. 手术治疗跟骨骨折的原则不能改变。原则应该是解剖复位，关节面可直视化，牢固固定，维持跟骨正常的长度，宽度和高度，同时恢复Bohler角和Gissane角。

3. 患者体位、C臂机和关节镜设备放置的位置较为重要，这样才有足够的操作空间。

4. 因为距下关节往往有很多血肿，距下关节的清理可能需要比较长的时间。

5. 术中采用了2.7毫米的关节镜镜头和3.5mm的刨刀。一旦骨折块复位，距下关节的间隙会很小，是不可能插入任何东西的。但是仍然可以使用关节镜通过前外侧入路观察距下关节，因为此时关节镜是在关节“外”的。

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