轻松 10 分钟：掌握肺栓塞的临床诊疗经验

肺血栓栓塞（PTE）是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在每个科室都可能发生，在临床死亡原因中居第三位。临床怀疑遇到肺栓塞到底应该怎么做呢？

首先，不是每个住院患者都要考虑肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞风险。当患者有以下情况时，属于易栓患者，应考虑行 D- 二聚体检查：

当 D- 二聚体检查结果偏高，若患者刚好要做增强 CT，则建议其行 CT-PA 检查；若患者无须 CT 检查，则应注意观察患者是否有以下症状：

无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀（PS：双侧肿胀心衰可能较大）等。无上述症状时，应随访 D- 二聚体，当 D- 二聚体进行性升高时，进行 Wells 评分；

有上述症状，则直接 Wells 评分：

中危到高危患者可按如下流程处理：

同时，在做检查时，可预防性给予低分子肝素 1 支。

这里需要格外注意的是，应排外其他诊断才能考虑诊断肺栓塞。一旦确诊肺栓塞，就应绝对制动（卧床）、吸氧，同时开始抗凝治疗。

一般低分子肝素治疗（根据体重计算）至少 5 天，直至 INR > 2.0 连续 2 天，肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素（PS：低分子肝素经肾排泄，且无拮抗剂）。在抗凝治疗的 48 小时内予以华法林治疗。起始剂量一般为 2.5 mg，并每 3 ～ 5 日监测一次 INR。INR 目标值：2 ～ 3。

抗凝疗程：肺栓塞原因为一过性时，可消除时，应消除该危险因素后抗凝 3 个月；原因不明时一般抗凝 6 ～ 12 个月；原因不能去除（如肿瘤、自身免疫性疾病等）应长期抗凝。

至于溶栓，次大面积肺栓塞溶栓可按下述流程：

溶栓绝对禁忌证：（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血。

溶栓相对禁忌证：（1）2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；（2）2 个月内的缺血性中风；（3）10d 内的胃肠道出血；（4）15d 内的严重创伤；（5）1 个月内的神经外科或眼科手术；（6）难于控制的重度高血压 (收缩压> 180 mmHg，舒张压 > 110 mmHg)；（7）近期曾行心肺复苏；（8）血小板计数低于 100 ×10⁹/L；（9）妊娠；（10）细菌性心内膜炎；（11）严重肝肾功能不全；（12）糖尿病出血性视网膜病变；（13）出血性疾病；（14）动脉瘤；（15）左心房血栓。

排除以上禁忌证，有溶栓指征：大面积栓塞，则开始溶栓治疗。2 小时方案效果最佳： 2 万 U/kg 尿激酶，50 ～ 100 mg r-tPA。出血风险最小。当然，除了使用药物，还能采用手术介入。

有人说，肺栓塞以前是重视度不够高，所以死亡率高。现在重视度高了，检查用 CPTA，治疗用低分子肝素，很简单嘛。但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况。比如患者碘造影剂过敏，就不能做 CPTA，只能做通气 / 灌注扫描。而且有的微小血栓做 CPTA 可能发现不了，此时是否应用低分子肝素也是一个难题。除此之外，还有一个潜伏的杀手——肝素诱导的血小板减少症。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，其发病率约为 1/5000，接受普通肝素治疗 7-10 天的患者发生风险最高。近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。HIT 一般发生在肝素治疗 5-10 天内，但也存在例外。

如何预防呢？一方面是凡有大便，必查隐血，一方面是对其进行评分（4T 评分），再就是监测患者血小板计数。4T 评分见下表：

表 1：4T 评分系统

高度怀疑或确诊 HIT 患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物，以下为可用于治疗 HIT 的药物列表。

总之，肺栓塞的治疗，虽然简单，但也存在很多难点和需要监护的细节。遇见可疑肺栓塞绝不能掉以轻心。