肿瘤病人什么情况下非常容易形成血栓？

早于150年前Armand Trousseau就首次报道了血栓性静脉炎作为内脏恶性肿瘤的一个表象，癌症对血液凝固的影响对医疗服务提供者的巨大挑战。

作者：刘东伯，华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心

已获授权转自微信公众号“刘之说（id：dongboliu251）”

凝血级联系统的紊乱可以表现为血栓、出血和弥散性血管内凝血（DIC），这些表现在癌症患者中如影随形，对肿瘤的治疗、预后和患者的生活质量有很大影响。

静脉血栓包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

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请记住这些有用的数字

 

癌症患者发生静脉血栓的风险是非癌症患者的6倍。

癌症患者占所有新诊断静脉血栓患者总数的20%多。

癌症患者第一位死因是癌症本身，第二位就是血栓。

大约25%的癌症患者会因为出血或静脉血栓复发需要再次入院。

肿瘤的负荷越大，形成血栓的风险越高。而血栓可以作为肿瘤侵袭性和不良预后的指标，具有血栓的癌症患者的死亡率是没有血栓患者死亡率的2.2倍。

 

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肿瘤患者血栓的高危因素

 

患者层面：年龄；贫血；肾脏和肺部疾病。

 

肿瘤层面：原发部位；病理亚型；肿瘤的自然病程。

血栓在不同肿瘤发生率如下：原发脑部肿瘤（47%），胰腺癌（19.2%），胃癌（15.8%），肺癌（13.9%）。血液系统肿瘤，特别是淋巴瘤也风险比较高。

自然病程：在确诊后的前三个月形成血栓风险最大。

 

治疗层面：留置导管；全身化疗；对症支持治疗（EPO的应用；血小板输注）。

化疗会增加血栓形成风险2-6倍；中央置管的应用也增加了血栓形成风险；沙利度胺和来那度胺与地塞米松合用的时候；抗血管药物的应用；EPO的应用；血小板输注。

 

说了这么多，不可能面面俱到，有一个科学、简单的量表评估癌症患者血栓风险才是王道。

一表在手，评估不愁。

 

ASCO指南和NCCN指南以及ESMO指南发布了血栓风险评估量表来找到那些最高危的血栓风险患者。

 

风险评分（Khorana评分）来自于一项2701位患者的研究得来，随后在1365例患者的另一项研究中得到验证可行。随后此评分量表得到广泛应用。

上述量表可以用于患者教育，筛查和预防。低危0分 中危1-2分 高危≧3分。

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住院肿瘤患者预防 目前指南建议如下：

 

1、对于住院的癌症患者、内科急症患者或活动能力下降的患者，在没有禁忌症的情况下建议采用药物预防血栓形成。

2、在不存在额外风险因素的情况下，住院肿瘤患者可能需要考虑静脉血栓预防。

3、目前来说还没有充分的证据支持对接受微创或短期化疗输注或接受干细胞移植的患者进行药物预防血栓形成

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 接受手术肿瘤患者的血栓预防 目前指南推荐如下：

 

除非有禁忌症存在，所有接受大手术的肿瘤患者均应考虑采用肝素或低分子肝素进行血栓预防。

 

采用药物预防的时间一般为7-10天。而对于腹部或盆腔肿瘤大手术的患者，如果患者具有高危因素，比如活动受限，肥胖，既往静脉血栓病史或其他危险因素，血栓药物预防时间考虑用到4周。

 

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肿瘤合并血栓的用药选择和用药时间

 

肿瘤患者合并血栓的首选药物为低分子肝素。理想的抗凝时间存在争议，目前共识认为至少抗凝持续6个月。

 

6个月后是否需要继续应用低分子肝素，需要评估如下危险因素：转移或疾病进展，持续接受全身化疗。具有这些风险因素的患者，血栓复发风险较高，可以在6个月之后继续采用抗凝处理。

 

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临床上处理肿瘤合并血栓的难题

 

1、血小板减少肿瘤患者合并血栓。

 

血小板计数≧50×109/L的肿瘤合并血栓患者，需要接受足量的抗凝治疗，而不需要采用血小板输注。

 

血小板<>×109/L的肿瘤合并血栓患者，需要给予血小板输注后恢复到≧50×109/L再使用足量的抗凝治疗。

如果不能进行血小板输注，可考虑置入可回收的下腔静脉滤器，血小板恢复后再考了抗凝。

 

2、复发血栓的处理

 

对于初始使用华法林抗凝的患者，如出现血栓复发，建议换用低分子肝素治疗。

 

对于初始使用低分子肝素抗凝的患者，如出现血栓复发，建议增加剂量25%。

 

3、中心静脉置管的处理

 

目前随机对照研究没有显示出中心静脉置管患者药物血栓预防的益处，所以目前抗凝处理并不常规推荐。

 

4、直接口服抗凝药

 

直接口服的抗凝药包括IIa因子抑制剂和Xa因子抑制剂，这些药物目前还在研究当中。虽然口服方便，但目前发表的共识并不推荐在肿瘤患者中应用。

 

5、下腔静脉滤器使用

 

指南建议对于有绝对抗凝禁忌症或者尽管经过足量的低分子肝素治疗仍有血栓进展的患者才可以考虑下腔静脉滤器植入。

 

外文共识和指南仅供参考，建议结合中国版指南对比阅读

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圈圈也来说两句：光是血栓一个词，你可能根本想象不到有多严重！当然，要命的不是血栓，而是血栓栓塞。

简单来说，血栓就是各种原因造成血液高凝、血液流动缓慢、血管壁破了一小块，然后就在那个地方结成了一个团块。变成了一个栓子。

出现以下症状怀疑有血栓：

可能是下肢深静脉血栓的症状：单侧肢体或者锁骨上区肿胀、下肢局部触痛或红斑、肢体疼痛、持续性小腿抽筋。

如果这个栓子一直在那个地方也没什么大问题，坏就坏在它会脱落。

如果栓子脱落了，随着血液循环到达肺血管里，肺部的气体交换就会受到影响，严重的话肺部组织就很可能会缺血、坏死，造成机体缺氧。

肺栓塞的可能症状：

如果下肢的血栓掉落，随着血液循环到达肺部，出现肺栓塞，那么就有可能出现不明原因的呼吸困难、胸痛、心跳加快、胸痛、咳血、低血压、轻度头痛、烦躁不安等。

因此，肿瘤患者如果出现以上症状需要警惕血栓和肺栓塞，如果高度怀疑血栓或者，可以做下肢B超、血常规、D-二聚体、血清肌酐、心电图、胸片、肺动脉造影等检查明确病情。