血小板减少患者发生血栓的治疗选择

ITP-2020年版指南

血小板≥（30-50）×109/L，单一抗血小板或抗凝治疗；

血小板≥（50-70）×109/L，抗血小板联合抗凝治疗；

恶性肿瘤-王兆钺

当血小板＞50×109/L，常规剂量抗凝；

当血小板介于（30-50）×109/L，采取预防剂量或半剂量；

当血小板＜30×109/L，再次减低剂量（减低75%）或直接停用抗凝药，若此时发生血栓，则可预防性输注血小板，当血小板恢复到安全范围（≥30×109/L）后，再联合应用预防剂量或更低剂量的LMWH，以及放置下腔静脉滤器。

国际血栓与止血协会（ISTH）癌症相关的血栓

当血小板≥50×109/L，全剂量抗凝；

当血小板25-50×109/L，半剂量抗凝：

血小板＜25×109/L时不进行抗凝。

急性冠脉综合征-王兆钺

血小板介于（50-100）×109/L，对于未行PCI且无明显出血风险的患者，推荐75mg/d氯吡格雷或低剂量阿司匹林单药抗血小板值；

对于行PCI的患者，建议术后1个月内阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，并且常规应用质子泵抑制剂，后续单药抗血小板。

当血小板＜50×109/L或存在活动性出血时，建议停止所有抗血小板治疗并避免PCI，而当患者合并肿瘤等高血栓形成风险疾病时，可考虑将抗血小板治疗的血小板计数停药阈值放宽至＜30×109/L。

血液恶性肿瘤VTE

当血小板≥50×109/L，全剂量抗凝；

当血小板＜50×109/L，①在诊断VTE后的2-4周内，输注血小板并进行全剂量抗凝，以使血小板＞50×109/L；②若已度过急性期（4周内），根据血小板计数调整抗凝剂量：血小板为25-50×109/L将抗凝剂量减半，甚至减至预防剂量；

血小板＜25×109/L时不进行抗凝。

对于急性下肢近端VTE和高危出血风险，无法接受血小板输注或血小板输注无效，考虑放置下腔静脉滤器。

血液肿瘤和静脉血栓栓塞合并血小板减少症患者的抗凝方案-2019国外

血小板30-50×109/L的急性静脉栓塞者，半剂量抗凝；

血小板＜30×109/L，预防剂量LMWH联合放置临时腔内滤器。

恶性血液肿瘤VTE-2016国外

在急性 VTE（1 个月以内）中，PLT≥50×109/L的患者，全剂量低分子肝素抗凝，30×109/L≤PLT<50×109/L 的患者，半剂量低分子肝素剂量；

在非急性 VTE中，50×109/L≤PLT<100×109/L 的患者可接受全剂量抗凝治疗，30×109/L≤PLT<50×109/L 的患者将低分子肝素剂量降低至 50%；

当PLT<30×109/L 时，不管急性或非急性VTE，均应停止低分子肝素治疗；

急性 VTE可以采取以下干预措施：放置下腔静脉滤器，预防性给予低分子肝素或血小板输注，有文献指出，血小板输注至 50×109/L可安全进行抗凝治疗。

肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）中指出血小板减少症（血小板50×109/L）为抗凝治疗的禁忌。

血小板减少的主要危险是出血，但血小板减少不能阻止血栓的发生，血小板减少并非血栓的保护因素，若血小板减少合并出现血栓，治疗中需结合患者疾病类型、既往出血或血栓史、合并症、血小板减少持续的时间和程度、血小板功能障碍、凝血异常等进行综合判断出血与血栓形成风险，依据临床情况选择不同抗栓治疗或将血小板提高到安全水平保证抗栓治疗的安全进行。

总体而言，血小板计数≥50×109/L的患者给予抗血栓治疗是相对安全的；而血小板介于（30-50）×109/L时，目前抗血栓治疗未达成共识；血小板＜30×109/L，停止抗凝治疗。

抗凝治疗中，持续监测血小板计数尤为重要。

 附：