骨科精读 | 一文读懂骨科围术期静脉血栓栓塞症的诊治！

（一）概述

静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。

深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。

肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

（二）VTE的防治结合

2.1预防DVT

首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。

评估内容：

1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 

2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。

3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。

2.2DVT的辅助检查

1、血浆D二聚体 

2、彩色多普勒超声探查  

3、静脉造影：是DVT诊断的金标准 

4、放射性核素血管扫描检查

5、螺旋CT静脉造影

危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表1。

（表1）

（三）VTE的观察要点

1、患肢无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。

2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。

3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。

4、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。

5、加强宣教 提高患者的警惕性：

• 讲解DVT的病因及后果
• 讲解引起DVT的危险因素
• 讲解下肢DVT的常见症状
• 禁烟、多饮水，大便通畅，控制血糖血脂
• 早期活动重要性、指导功能锻炼。

（四）预防DVT的措施

4.1基本预防措施

1、手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤。

2、术后抬高患肢。

3、运动是最简单有效的预防方法。

4、鼓励患者主动活动 尽早下床  

（1）被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其时左侧。

• ①人工挤压腓肠肌：避免伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其时比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d）；
• ②足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d。

（2）主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：

• ① 股四头肌等长收缩：50～100次/组，根据病人情况3～4组/d或5～10组/d，双下肢同做。
• ②主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环，30次/分。
• ③如病情允许可做膝关节伸屈运动。

4.2物理预防方法

1、梯度压力弹力袜（GCS） 梯度压力形式为18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，对增加血流最有效。在小腿肚减到最大压力值的70%～90%，大腿处减到最大力值的25%～45%。压力的变化可使下肢静脉血回流，预防下肢深静脉血栓。

作用原理：踝部压力最大，从下至上压力递减，促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。

2、间歇充气加压装置  

作用原理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以减轻静脉血流淤滞，而且可增加血液中纤溶酶原活性。

3、足底静脉泵 

作用原理：模仿正常行走和负重时的情况，促进脚和腿的血液循环降低DVT发生的危险。

物理预防禁忌症：

1、充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿；

2、下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞；

3、下肢局部情况异常、血管病变，下肢严重畸形；

4、单独预防仅设用于高危出血风险患者。

4.3药物预防方法

1.普通肝素：

普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：

• （1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；
• （2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；
• （3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

2.低分子肝素：

低分子肝素的特点包括：

• （1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；
• （2）严重出血并发症较少，较安全；
• （3）一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。                                                                                                                          

3.维生素K拮抗剂：

用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：

• （1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；
• （2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。

4.Xa因子抑制剂：

间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂

直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。

5．抗血小板药物：

阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发。

6．降解纤维蛋白原药物：

近年来多个指南、共识以及临床研究指出：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子和危险因子，给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生。另外，予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症。

建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平，以带来更多的获益。

药物预防禁忌症：

1、近期活动性出血及凝血障碍；

2、骨筋膜室综合征；

3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤；

4、血小板低于20ⅹ109/L；

5、肝素诱发血小板减少症—禁用肝素和LMWH；

6、孕妇禁用华法林；

7、既往颅内出血；

8、既往胃肠道出血；

9、急性颅内损害/肿物；

10、血小板低于100ⅹ109/L；

11、类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

（五）骨科大手术DVT具体预防方案

5.1人工全髋关节置换术（THR）和人工全

膝关节置换术（TKR）

1、手术前12 h给予一次或术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

2、磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。

3、术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。

5.2髋部骨折手术

1、12 h内手术

（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24 h开始应用。

（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

2．手术延迟

建议自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。

3、对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。

5.3VTE开始预防的时间和时限

骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。

骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后VTE的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。

1、骨科大手术DVT开始预防的时间

（1）LMWH预防可于术前或术后开始；

（2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；

（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。

2、预防DVT时限

（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；

（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天；

（六）骨科大手术围手术期DVT预防

6.1应用华法林患者的围手术期处理

对于人工心脏瓣膜、心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者

1、在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。

2、对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，以便调整INR。

3、接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。

6.2接受抗血小板治疗患者的围手术期处理

1、接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；

2、建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。

6.3接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术

期处理

1、对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素K静注或口服。

2、对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。