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张明，乔彤 中国实用外科杂志 2015 Vol.35(12) : 1289-1291 下肢大隐静脉曲张作为临床最常见的静脉系统疾病，其复发往往给病人带来很大的二次困扰。同时，由于下肢静脉曲张自身发病原因的复杂性与多重性，其复发的再治疗需要面对和处理的因素更为繁杂。这就要求对于复发性下肢大隐静脉曲张的治疗，要能从检查、病因及对应处理等关键方面入手，针对不同类型的复发，采用相适应的手术处理方式。 大隐静脉曲张；复发
中图分类号：R6 文献标志码：A
下肢大隐静脉曲张是临床最常见的静脉系统疾病，但临床研究已不再将其划为一个独立的疾病，而是一种由多种不同病因引起的共同临床表现［1］。文献［2］报道，一期大隐静脉高位结扎和剥脱术后复发率为7%～65%。复发性下肢大隐静脉曲张表现为不同程度的慢性下肢静脉功能不全症状，影响病人生活质量，常需要二期手术治疗。由于初次诊断是否准确，初次术式是否恰当及所选术式是否规范等，复发原因各不相同，再次手术治疗需要根据不同原因选择恰当的手术方式。本文对复发性下肢大隐静脉曲张的治疗做一总结。
1 复发性下肢大隐静脉曲张病因 首次术前诊疗时诊断错误、治疗方案失误或不完善是常见的复发因素。有些继发性下肢静脉曲张被误诊为单纯性下肢静脉曲张，如深静脉血栓后遗症、先天性下肢动静脉畸形、KT 综合征、髂静脉压迫综合征、布加综合征、深静脉瓣膜重度关闭不全或先天性无瓣膜症等。如果首次手术术前未明确诊断病因，仅单纯进行下肢大隐静脉曲张手术，不但没有从根本上解除病因，反而会加重下肢静脉回流障碍，导致大隐静脉曲张复发和慢性下肢静脉功能不全症状加重。 术前检查不完善，诊断不全面也是导致下肢静脉曲张早期复发的重要原因。有些病例存在双大隐静脉或合并有小隐静脉功能不全，术中仅处理其中一支大隐静脉主干可导致术后早期复发。功能不全的交通支静脉可导致深静脉血流反流至残留的大隐静脉主干或者属支引起复发。文献［3］报道，C5、C6 期复发病人均存在交通支静脉瓣膜功能不全。 手术方式方法不规范或者选择不当亦是导致静脉曲张复发的常见因素。初次术式选择为大隐静脉带戒术、单纯曲张静脉团局部切除术或局部硬化剂注射术，没有处理大隐静脉主干，也没有完全解决大隐静脉瓣膜反流问题，其复发是不可避免的。一些手术技术选择不当或者失误，如未全面结扎大隐静脉功能不全的重要属支，尤其是股内侧和股外侧分支未予处理，大隐静脉主干剥脱不全等，导致大隐静脉主干或者属支残留，可引起术后静脉曲张复发，已有多项研究证实，大隐静脉主干剥脱至膝下水平复发率低于主干剥脱至膝上水平者。 微创血管腔内闭合术术后大隐静脉主干再通也是复发的常见原因，发生率报道不一。有学者认为，术中操作方法和术后复发率有一定关联，激光腔内闭合术应用不同的激光能量，术后主干再通率不同；而射频消融术术中不恰当的导管回撤速度等操作可导致主干再通率增高。有临床研究表明大隐静脉激光腔内闭合术全程处理大隐静脉至足踝区者术后复发明显低于仅处理大腿段静脉主干，两者差异有统计学意义（P<0.05）［4］。 新生血管形成被部分学者认为是下肢静脉曲张术后复发的主要原因［5］。它是指在大隐静脉高位结扎联合剥脱术后，新生血管连接股静脉与残留的大隐静脉主干或属支，其发生率8%~60%。多普勒超声及静脉造影检查可表现为股静脉与残留的大隐静脉之间网状迂曲的静脉团。病理表现为新生静脉壁发育不成熟，缺乏静脉瓣及清晰的内膜、中膜及外膜，无静脉瓣膜。其形成机制尚不明确。有学者提出是在残存血管环境下由于生长因子、血管生成素、缺氧、炎症环境等多种因素共同作用下产生的新生血管。 多数复发性静脉曲张是可以预防和避免的。在下肢静脉曲张病人首次诊疗时，须与继发性静脉功能不全和先天性静脉疾病相鉴别。完善的术前评估、准确的术前诊断、合理的选择术式、优化技术方案及严谨的手术操作可大大降低下肢静脉曲张的复发率。
2 复发性下肢大隐静脉曲张静脉功能评估 彩色多普勒检查具有无创、准确、敏感、可反复进行的优点，可作为静脉功能评估的首选，它可以对包括下腔静脉、髂静脉在内的深、浅静脉的血流动力学和功能学作出较准确的判断，与静脉造影符合率达90%左右［6］，但其对静脉瓣膜定位差，不能了解交通支静脉瓣膜功能，直观性不如静脉造影检查。 多普勒超声是一种方便的纯功能学检查，可清楚了解深、浅静脉和交通支静脉的回流和倒流情况，检查时注意听诊、手法和体位相结合，要求操作者有较丰富的诊疗经验。如果怀疑为布加综合征或先天性下肢静脉畸形，可以通过CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）检查予以明确，并指导手术方式的选择。 血管造影是血管疾病诊断的金标准，顺行性下肢静脉造影配合Valsalva试验，可清楚显示腹股沟韧带以远的深、浅静脉和交通支静脉的血流动力学情况，发现功能不全的股静脉、小隐静脉和交通支静脉。其中将止血带缚于小腿近端，可充分使交通支显影以利于作为手术时处理交通支静脉的定位参考。放松止血带后造影可以明确有无残留的双大隐静脉和异位的未结扎大隐静脉属支。深静脉逆行造影可避免由于造影剂浓度、剂量和体位带来的不利影响，清楚显示髂静脉和下腔静脉的通畅情况，以排除髂静脉压迫和布加综合征。经皮腘静脉穿刺造影术还可以进一步准确地检测股总静脉到腘静脉间静脉瓣的功能。 对于复发性下肢大隐静脉曲张病例必须同时进行上述检查，以便全面了解和评估下肢静脉系统功能，对于再次手术方式的选择具有重要意义。
3 复发性下肢大隐静脉曲张的再治疗方式 复发性下肢大隐静脉曲张再手术治疗的术式选择必须慎之又慎，一方面要针对不同的病因、不同病变程度及病人全身情况选择不同的术式。另一方面目前各种深静脉瓣膜重建术式远期效果均不甚理想，故术式选择须慎重。（1）残余曲张浅静脉剥脱术：是再次手术中的基本术式。单独应用主要适用于各种原因导致的单纯曲张浅静脉残留，轻度瓣膜功能不全或年老体弱不宜耐受长时间手术者。（2）交通支静脉结扎：功能不全的交通支静脉须根据术前造影定位务必除尽，要特别注意溃疡中央通往筋膜下的交通支静脉的处理，应用腹腔镜在深筋膜下对溃疡下的交通支静脉进行结扎是合适的选择［7］。（3）股静脉瓣膜修复术与瓣膜戴戒缩窄术：可作为中度瓣膜功能不全的首选术式。静脉内瓣膜修复效果确切，但操作较复杂，术后易引起血栓形成。而静脉外修复可避免上述缺点，但修复的准确性不如静脉内修复。对仅有瓣膜游离缘松弛和瓣膜间夹角增大者用瓣膜外修复即可。而对瓣膜基本正常，主要由管壁扩张引起相对关闭不全者可用瓣膜戴戒缩窄术，但操作中要注意静脉受到刺激后已经变细，缩小周长时要把这一点考虑进去，否则会引起股静脉狭窄，导致肢体肿胀，甚至诱发血栓形成。既有管壁扩张又有瓣膜脱垂者首选瓣膜修复加瓣膜戴戒缩窄术。股静脉内位置最高的第一对瓣膜位置相对恒定而且坚韧，90%的股静脉中存在这对瓣膜，能承受近端静脉主干中血流的重力作用，其承受的压力最强，为350～420 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在保持下肢静脉正常血流动力学方面起重要作用。（4）半腱肌-股二头肌襻腘静脉瓣膜代替术和带瓣膜静脉段移植术：主要适用于深静脉瓣膜严重损坏的重度瓣膜功能不全症，和先天性瓣膜发育不全或无瓣症。腘静脉外代瓣术近期效果较好，既往临床报道较多，其远期效果不甚理想，易并发血栓形成，在坐位或站立不动时外代肌瓣不起作用，须嘱病人多动，现临床该术式使用较少。带瓣膜静脉段移植时，移植静脉（如腋静脉）与扩张的股静脉口径相差较大，吻合困难，且术后易血栓形成，术后需要长时间的抗凝治疗，现也使用较少。 如复发性静脉曲张病因为髂静脉压迫综合征、先天性深静脉畸形、布加综合征等，就应首先处理原发疾病，然后视情况再次手术切除复发曲张静脉。如果原发病治疗效果不确定，则对复发静脉曲张的处理宜谨慎。对于深静脉血栓后遗症则根据血流再通情况选择合适的再治疗式，以闭塞为主的部分再通者，一般均以保守治疗为主，每半年左右血管造影复查，等待手术时机。大隐静脉耻骨上转流和股腘静脉大隐静脉原位转流可作为备选术式。 研究表明，提高被称为“第二心脏”的肌肉泵功能可改善下肢静脉功能。文献报道复发静脉曲张肢体腓肠肌在肌纤维类型、超微结构和某些生化指标等均发生明显病理学变化，其肌肉泵功能明显下降，静脉压力升高，可导致静脉曲张手术后复发的。强化肌肉锻炼、改善骨骼肌营养和抗氧化治疗可改善下肢静脉淤血的临床症状［8］。术后长期穿戴专用弹力袜不但抑制浅静脉的扩张，促进深静脉瓣膜叶对合，还能减少腓肠肌收缩时的膨胀变形，提高肌肉泵工作效率。从而减少静脉曲张复发。 临床上绝大多数复发性下肢大隐静脉曲张是可以预防和避免的。在下肢静脉曲张病人首次诊疗时，须完善体检和各项检查，从而与继发性静脉功能不全和先天性静脉疾病相鉴别。完善的术前评估、准确的术前诊断、合理的术式选择、优化技术方案及严谨的手术操作可大大降低下肢大隐静脉曲张的复发率。
［1］张培华, 黄新天.下肢静脉外科的进展和发展趋势［J］.中国实用外科杂志, 2001，21(5):257-258. ［2］ Brake M, Lira CS, Shepherd AC, et al. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins ［J］. J Vase Surg, 2013, 57(3):860-868. ［3］ Theivacumar NS，Darwood R，Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux : a comparison of surgery and endovenous laser ablation［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38(2)：203-207. ［4］ Gad MA, Saber A, Hokkam EN. Assessment of causes and patterns of recurrent varicose veins after surgery［J］. N Am J Med Sci, 2012，4(1):45-48. ［5］ Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ, et al. Factors influencing the effectiveness of endovenous laser ablation(EVLA)in the treatment of greatsaphenous vein reflux［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35(1): 119-123. ［6］ Brown PW. Preoperative radiological assessment for vascularaccess［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2006, 31 (1): 64-69. ［7］ Luebke T, Brunkwall. Meta-analysis of subfascial endoscopic perforatorvein surgery (SEPS) for chronic venous insufficiency［J］. Phlebology，2009 ,24(1):8-16. ［8］ Qiao T , Liu C , Ran F. The impact of gastrocnemius muscle cell changes in chronic venous insufficiency［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,30(4):430-436.
（2015-08-20 收稿） |
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