【病例】球囊扩张后冠脉穿孔，怎么办？

本例推荐：冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗较为严重的并发症之一，其发生率较低（0.1%～2.7%），但可导致心包填塞、急性心肌梗死甚至死亡。及时发现、恰当处理是降低冠状动脉穿孔死亡率的关键。

病史

56岁男性，以“突发心前区疼痛5小时”入院。

现病史

患者5小时前无明显诱因出现心前区疼痛，呈持续性压榨性疼痛，面积手掌大小，无明显放射痛，休息后、含服“硝酸甘油”后无缓解，伴大汗，伴胸闷、气短，无恶心、呕吐，无心悸、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难，就诊于我院急诊胸痛诊室，行心电图检查示V1～V3导联ST段轻度抬高，遂以“急性前间壁心肌梗死”收入院。

既往史

既往有高血压病史，否认糖尿病史。否认特殊用药史。

个人史及家族史

吸烟史（40年、20支/日）、大量饮酒史（40年、50g/日）。否认早发心血管病家族史。

体格检查

体温36.2℃，血压198/104 mmHg，呼吸22次/分，脉搏96次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率96次/分，节律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。

实验室检查

心肌损伤标志物

TnI 0.28 ng/ml、肌红蛋白365 ng/ml 、CK-MB 33 ng/ml。

辅助检查

心电图

示V1～V3导联ST段轻度抬高（图1）。

图1

诊断

急性前间壁心肌梗死

    心功能（Killip分级）I级

高血压病3级（极高危）

诊疗经过

该患者诊断明确，入院后胸痛诊室直接启动导管室，行冠脉造影检查见前降支（LAD）近段严重狭窄，远段完全闭塞；回旋支（LCX）远段严重狭窄；右冠大致正常。考虑LAD为罪犯血管，给予介入治疗（图2）（图3）（图4）。

图2

图3

图4

BMW导丝顺利送达LAD远段，沿导丝依次送2枚2.5 mm×15 mm、2.5 mm×20 mm 球囊至LAD病变处，以12～14 atm扩张LAD近段及远段狭窄处（图5）（图6）。扩张后LAD远段出现造影剂外渗，渗漏至心包，提示冠状动脉穿孔（图7）（图8）。

图5

图6

图7

图8

根据导致穿孔器械的不同、穿孔分型、生命体征是否平稳，可分为以下处理方法。① 如穿孔仅为导丝所致，则可密切观察血压、心率等生命体征变化，一般可自行闭合；② 如为球囊或支架所致Ⅲ型穿孔，且穿孔漏至心包，穿孔分流量较大，出现心包填塞症状，则应尽快完成心包穿刺引流，同时给予球囊封堵穿孔近段，检测活化凝血时间（ACT），如ACT明显延长，则给予鱼精蛋白中和肝素（1 mg鱼精蛋白中和100单位肝素）；③ 如穿孔形成心外膜下血肿，压迫破裂局部的冠脉形成急性缺血，则需急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

患者生命体征平稳，立即将1枚2.5 mm×20 mm 球囊送至LAD远段渗漏处，以6 atm持续扩张2小时（因穿孔较大，压迫时间较长），查术中超声心动图示少量心包积液（图9）（图10）。缓慢释放球囊压力后，再次冠脉造影未见造影剂外渗（图11）。结束手术。

图9

图10

图11

术后生命体征平稳，复查超声心动图示心包仍有少量积液。建议患者择期再次介入治疗，患者及家属未同意。保守治疗后好转出院。术后常规双抗、降脂、稳斑治疗，1个月随访无心前区疼痛，心脏超声无心包积液。

讨论

冠状动脉穿孔(coronary artery perforation，CAP)是冠脉介入治疗较为严重的并发症之一，其发生率较低（0.1%～2.7%），但可导致心包填塞、急性心肌梗死甚至死亡。

目前CAP多按照Ellis分型分为三型：① Ⅰ型，对比剂呈“龛影” 突出于血管腔外，但无渗漏；② Ⅱ型，对比剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；③ Ⅲ型，对比剂通过直径＞1 mm的破口，呈喷射状外渗。CAP后，根据穿孔后渗漏方向，分为三类：大部分患者造影剂排入心包腔，此类患者70%左右会出现心包填塞；部分患者冠状动脉与右或左心腔形成瘘，可见造影剂从损伤血管瘘入心腔，并迅速从心腔排空；少部分患者形成心外膜下血肿，局限于破裂的冠状动脉周围，可以压迫冠状动脉引起急性心肌缺血。本例患者为Ⅲ型CAP，漏入心包腔，因及时球囊扩张封堵，未出现心包填塞。

CAP的发生与病变本身、手术器械选择不当及操作技术有关。① 病变相关的危险因素有钙化病变、成角病变、迂曲病变、慢性闭塞病变、患者高龄合并糖尿病等；② 手术器械选择不当包括选择球囊或支架过大；③ 操作技术因素有使用特殊器械(如斑块旋磨、切割球囊)、使用亲水涂层导丝或强硬度导丝、球囊、支架扩张或释放压力过高、术者经验不足等。本例穿孔出现可能与LAD远段预扩球囊选择偏大、预扩压力偏高有关。

CAP的治疗关键在于及时发现、及时处理。目前常用的处理方法包括观察（仅适用于单纯导丝引起，生命体征平稳）、给予鱼精蛋白中和肝素、球囊低压扩张封堵（成功率50%～70%）、覆膜支架覆盖穿孔病变（成功率80%～100%）、心包穿刺引流及外科急诊CABG术。本例患者发现较及时，球囊封堵有效，成功完成穿孔封堵。

CAP是PCI少见的并发症，及时发现、恰当处理是降低CAP死亡率的关键。