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冠状动脉破裂、穿孔引起的心包填塞是冠状动脉介入治疗的严重并发症之一，往往因发现和处理不及时而危及患者生命。其发生率在PTCA约0.1%，在冠状动脉介入新技术（如斑块旋切、旋磨、激光成形等）约为1%。本文介绍4例因导丝引起冠状动脉小血管穿孔致急性心包填塞的诊断和处理。 病 例 资 料 病例1，男，81岁。急性下壁、右室心肌梗死，2008年9月27日入院。急诊冠状动脉造影示：RCA近段完全闭塞，LCX中远段狭窄85%。急诊开通RCA，放置EXCEL支架3.5 mm×28 mm，手术顺利。于2008年10月7日再次处理LCX。 Guiding JL4.0，whisper导丝，2个Excel支架2.5 mm×24 mm，3.0 mm×28 mm。退出导丝造影示LCX远段小分支末端有片状造影剂漏出，且很快消失，提示导丝穿破血管，立即送入导丝，1.5 mm×20 mm的球囊加压扩张，压力及时间为4 atm/160s，造影示仍有造影剂滞留。退出导丝，经Guiding 送入Mirage 0.008〃×200 cm导丝至LCX远端，沿导丝送入Micro微导管至远段小分支末端，撤出导丝，注入Glubrun凝胶，迅速退出微导管，造影示无造影剂漏出。 病例2，女，63岁。冠心病、心绞痛入院。2007年2月6日行冠状动脉造影示LAD中断狭窄80%，7F Guiding JL4.0，whisper导丝，Avita球囊，放置Firebird 3.0 mm×24 mm支架后，造影示一间隔支远端有少量造影剂渗出，观察半小时无变化，结束手术。14h后病人出现心包填塞症状，立即行心包穿刺，抽出血性液体约80ml。随即冠状动脉造影发现，间隔支仍有造影剂渗出，且消失较快，提示血管破裂。经Guiding送入Mirage 0.008〃×200 cm导丝至LAD一间隔支远端，沿导丝送入Micro微导管至间隔支远段小分支末端，撤出导丝，注入Glubrun凝胶，迅速退出微导管，造影示间隔支无造影剂漏出。 病例3，男，59岁。冠心病、心绞痛入院。2008年6月24日冠状动脉造影示：LAD近段狭窄60%，LCX近中段次全闭塞，RCA近段完全闭塞。 RCA：7F Guiding JR4.0， supersoft导丝，Avita球囊2.5 mm×20 mm，Endeavor支架4.0 mm×30 mm，手术顺利。LCX:7F guiding EBU3.5 crossIT100 导丝－OM1，BMW导丝－OM2，Cypher支架2.5 mm×33 mm。造影示OM2远段有少量造影剂外渗，提示冠状动脉破裂，用针头刺破1.5 mm×20 mm球囊后，导丝送入该球囊，经球囊注入凝血酶后，造影示无造影剂外渗。 病例4，男，75。急性下壁心肌梗死，2007年6月27日入院，急诊冠状动脉造影示PL远段完全闭塞，7F guiding JR4.0，supersoft导丝，Avita球囊2.5 mm×15 mm，扩张后PL远段出现夹层及造影剂外渗，但无扩展。6h后出现意识丧失，心包填塞症状，紧急心包穿刺抽出100ml血性液体，再次造影示PL远段完全闭塞，无造影剂渗出。 病 例 分 析 1. 心包积液的临床表现： 主要取决于积液量和速度，以及心包顺应性。当积液快速积聚不足200 ml时，心包未扩张或伸展，顺应性差来不及补偿，可使心包腔内压力骤升20～30 mmHg，引起心排血量和动脉压下降，出现严重的心脏压塞症状。 术中发生的典型早期心脏压塞症状，表现为胸痛、胸闷、头昏、乏力、多汗、打哈欠、呼吸困难、意识障碍、心动过速、低血压、血氧饱和度下降和休克等，这些症状可联合出现或单独出现，且通过应用多巴胺、阿托品、快速补液除外血管迷走反射、出血、梗死、过敏等。虽然颈静脉充盈怒张、奇脉、血压下降、心音遥远等为心脏压塞特异性体征，但存在低血容量、肥胖、肺气肿、肺栓塞、左心功能不全等情况时可以干扰其准确性或不出现上述体征，而有些体征可不明显或缺乏。 经透视发现心脏搏动减弱、心影外缘透亮环、心包内造影剂潴留、紧急床旁心脏B超，可明确诊断，能得以及时抢救。 2. 冠状动脉穿孔的常见原因： ①冠状动脉本身条件差、病变复杂；应用特殊器械治疗时，如切割球囊，旋切（磨）术；对病变认识不全面；球囊过大、加压过高过快，都易产生冠状动脉穿孔或破裂。②部分患者术中造影无明显穿孔，术后8～24 h突然出现心脏压塞，可能与穿孔微小或应用强而有力的血小板抑制剂有关。③冠状动脉穿孔常发生于小分支和末梢血管，其原因多数为导丝操作不当直接穿出血管，尤见于带有亲水涂层和中等硬度以上的导丝，或球囊在闭塞病变的假腔内或桥状侧支内扩张，或器械过硬，直接造成相对小而弯曲的血管损伤。 3. 冠状动脉穿孔分型： 冠状动脉穿孔分3型：I型穿孔一般仅局限于动脉中层及外膜，形成蘑菇状向管腔外突出，造影显示造影剂渗漏，可无症状。II型穿孔指心肌和脏层心包下形成血肿，造影显示片状造影剂渗漏。III型为冠状动脉破入临近心腔、静脉或心包腔，引起心脏压塞。II、III型穿孔常有不同程度的胸痛、脉快、收缩压降低、中心静脉压升高等血流动力学改变。 4. 冠状动脉穿孔预防： ①关键是避免导丝和球囊损伤冠状动脉，操作中一定要掌握好导丝走向，导丝及导管操作应轻柔，PCI中进入导丝应使用旋转力，始终保持导丝头部有一定的活动空间，一旦发现运动受限及扭曲，并有阻力时，应先注射造影剂判断有无进入血管内膜下，在没有完全确定穿刺导丝进入确切部位前，不能盲目地进入扩张导管或球囊。②球囊破裂一般可以预防，术中应严格遵守扩张压力不超过球囊的破裂压即可避免发生，术中应准确测定病变血管的大小，选择合适的球囊及支架。 5. 冠状动脉穿孔处理： ①当出现球囊在狭窄病变的假腔内或桥状侧支内扩张时，单纯导丝穿出血管外，未行球囊扩张，一般拔出导丝，不会有太大影响。②冠状动脉穿孔一旦发生，很快产生心包填塞，若有心包填塞症状，立即心包穿刺，必要时留置猪尾管，动态观察12～24 h，每2～4 h抽吸1次，如没有活动性出血，且生命体征稳定才考虑拔管，或行外科心包切开引流术；将球囊导管放于造影剂外漏部位或血管近端，以低压扩张（<4个大气压），长时间（10～15 min）封贴穿孔，若仍存在造影剂外溢，可注射鱼精蛋白后延时扩张，这对小穿孔往往能奏效；若无效可用缠绕塞栓堵出血口；大血管穿孔可置入带膜支架覆盖破口。③与神经外科联合，应用Mirage 0.008〃×200 cm导丝和Micro微导管能准确定位到破口处，用凝胶封堵穿孔，可起到良好的效果，减少梗死心肌。但目前不知道注射凝胶的量，需要进一步摸索，而且费用较高。 点 评 仝其广 北京同仁医院心血管中心 冠状动脉穿孔、破裂以至心包填塞是冠状动脉介入治疗相关的严重并发症之一，并非罕见。本组报道的4例病例中2例在术中即发现血管破裂，两例术后6-14h出现心包填塞时才得以发现。所幸，均经相应处理后好转。 手术结束时即常规复行造影可以发现早期破裂征象，并及时进行处理。术后则病房提高警惕。当患者出现胸痛、呼吸困难、心率增快、血压降低等情况时，应考虑到心包填塞可能。迅速采取心包穿刺等措施缓解症状，稳定病情。 冠状动脉穿孔破裂是可以预防的。操作者经验、技术熟练程度非常关键，娴熟高超的技术是避免并发症的基础，操作者对病变准确判断、器械选择等都会影响并发症的发生。2003年《Circulation》杂志发表了由全球50多位心血管专家共同撰写的“从易损斑块到易损病人”，提出了“易损斑块，易损血液，易损血管，易损患者”概念。提醒人们善于识别那些易于发生血栓形成的斑块、血管和患者。同样，介入操作前，要充分了解患者血管本身病变特点，识别那些易于在外因作用下发生穿孔破裂倾向的“易损血管”， 做到心中有数。这也至为必要，不可忽视。 一旦出现并发症，亡羊补牢，虽为时不晚，但也背离了技术初衷，给患者带来痛苦、麻烦与经济损失。医疗技术的目的是治病救人，技术带来的负作用应尽量避免。我们不可能因为交通事故而禁止汽车的行驶，同样，我们需要做的是尽力将医疗技术的负反应降至最低，使技术更安全。总之，使其发挥最大作用，而损伤达到最低。 张建军 北京朝阳医院心脏中心 冠状动脉介入治疗中血管穿孔、破裂引起心包填塞是严重并发症之一，处理棘手，预防是关键。本文报道的4例患者发生在2年之内，发生率并不低，而且血管穿孔的位置并非狭窄部位，而是在狭窄病变的远端小血管，这3例患者的血管病变多非慢性闭塞，因此操作习惯可能是需要注意的主要原因。①操作时应尽可能将导丝远端置于透视时视野内，导丝的远端也不要放在血管的末梢，因为即使是动脉血管末梢，其血管壁中层较薄，易于穿孔。②需要强调的是，早期心包填塞的症状类似于迷走反射，心率慢、血压低伴烦躁为主要表现，心率加快少见，LAO 45°心影后缘可见透亮环，即可诊断。③回到病房后出现的心率加快或减慢、血压低伴烦躁，怀疑心包填塞时，要当即立断进行透视或心脏超声检查，及时心包穿刺引流可以挽救生命。日常交流中亦不乏处理不及时导致患者死亡的报道。④本文在处理血管破裂的方法上，血管内使用了凝血酶，这一点需格外注意，原则上，血管内严禁注入凝血酶，如何使用需进一步讨论。 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 国外研究发现，在单纯球囊成形术时代，冠状动脉穿孔的发生率为0.1%～0.4%。在新器械（支架、旋切、旋磨等）时代，其发生率可达0.5%～3.0%。近年来，随着慢性闭塞病变介入技术的进展和药物洗脱支架的广泛应用，其发生率还有增高的趋势。冠状动脉术者将其称为导管室的“不幸梦魇”。在当代PCI条件下，更应积极预防和正确处理冠状动脉穿孔。 本病例中2例冠状动脉穿孔于术中作了处理，2例术中未处理，但术后均出现心包填塞。冠状动脉穿孔的发生与患者的临床情况、冠状动脉病变特征以及介入治疗时选择的器械等多种因素有关。冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病、CTO病变患者，是否存在性别差异尚无定论。此外在PCI后出现迟发性心脏压塞的患者中，80%与使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂有关。该4个病例其中2例患者为高龄患者，是否合并糖尿病、使用GPIIb/IIIa抑制剂等没有说明。导丝是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械，使用硬的、具有亲水涂层的导丝更易发生冠状动脉穿孔。导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生，也可因为置于血管远端的导丝所致，导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。 冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理，非外科处理方式包括：① 穿孔破裂部位较长时间的低压球囊扩张；②心包穿刺引流：冠状动脉穿孔后出现明显的心包积血或血流动力学不稳定时需紧急进行心包穿刺引流术；③逆转抗凝治疗：如果经过球囊低压扩张处理后，仍存在造影剂外渗的情况，可使用鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用或注入凝胶；④血管管腔较大的穿孔可以考虑覆膜支架植入术。本组2例注入Glubrun凝胶、1例注入凝血酶、1例心包穿刺抽液后自然闭合，非常幸运4例患者均成功抢救过来。 预防远胜于治疗。要预防冠状动脉穿孔，认真的病变评估必不可少。有经验的术者在进行病变评估时，往往习惯多从“坏处”着想，“好的评估源于经验，而经验则源于坏的评估”。只有多想可能出现的坏结果，才能更有效地减少风险。
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