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操作技巧 病史资料（男、72岁）
回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 左冠脉造影：前降支近端轻度狭窄。回旋支中远段CTO病变。回旋支发育细小 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 左冠脉造影：回旋支中远段CTO病变。回旋支发育细小 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 右冠脉造影：右冠脉起源于左冠窦，近中段重度狭窄 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 经桡动脉入径，6F EBU 3.5指引导管，SION导丝到达闭塞段。SION导丝到达远端，造影不能确认导丝是否在血管真腔 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 1.5×15mm球囊6个大气压扩张闭塞段局部，扩张后冒烟见局部团块状造影剂滞留：大片夹层形成。造影剂在夹层处呈云雾片状扩大。患者无明显不适（期间没有反复推注造影剂造影） 问题1：造影剂在局部夹层内片状扩大，此时你会采取的方法是：
问题2：处理期间关于肝素抗凝的问题，你会选择：
回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 2.0×15mm球囊10个大气压扩张，阻断回旋支血流继续进入远端夹层。由于封堵部位有窦房结动脉发出，患者心率下降，血压轻度下降，明显不适 问题3：回旋支近端单纯球囊封堵不成功后，下一步你会选择的方法是：
回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 退出球囊，沿导丝送入微导管，经微导管轻微造影显示夹层的范围（此时不能确认是否有血液继续前向流动进入夹层内） 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 经微导管缓慢推注2个单位凝血酶，推注凝血酶前先在微导管内推注少许造影剂，凝血酶前进时会推动造影剂前行，显示夹层和血肿的范围（此时不能确认是否有凝血酶逆向回流入回旋支主干） 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 观察3分钟后少许推注造影剂造影，有造影剂继续外渗，封堵不成功 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 另外进入一根Runthrough导丝入回旋支，沿第二根导丝送入2.0×15mm球囊到达回旋支近端。球囊在微导管头端的近端 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 6个大气压扩张球囊封堵回旋支，沿微导管推注造影剂显示夹层处有造影剂外渗，近端的窦房结动脉也缓慢显影，证明球囊没有完全封堵回旋支，造影剂可以逆向回流 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 8个大气压扩张球囊持续封堵回旋支，沿微导管缓慢推注凝血酶2单位，推注后保持球囊扩张状态5分钟，可见微导管远端造影剂没有消散 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 5分钟后退出球囊和导丝，并进行造影，造影剂没有沿原破口外漏，原外漏处造影剂没有消散，证明封堵成功（心包内已经有积血） 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 继续观察10分钟，退出微导管后造影，原血管破裂处无造影剂外漏，封堵成功。此间患者生命体征平稳，血压在多巴胺泵入情况下维持在110/70mmHg。 回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 第二次局部推注凝血酶前及观察20分钟后心包内积血多少没有明显变化。抢救期间没有到应该补充肝素的时间 问题4：冠状动脉破裂血液外渗造成心包积血后，关于是否紧急进行心包穿刺，你会选择？
回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 退出指引导管及回旋支内导丝、微导管，保留桡动脉鞘。静脉推注20mg鱼精蛋白（对抗2000单位肝素）。导管室内观察40分钟，患者生命体征平稳，心包积血量没有明显增多。胸前超声检查心包内少量积血，不适于心包穿刺。
回旋支CTO、球囊扩张、夹层、心包填塞 返回病房后处理
预后
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 王海昌教授 主任医师，教授，博士生导师。唐都医院心血管内科主任。曾任西心内科主任，全军心血管疾病专业组副组长、中国医促会心血管专业副主任委员。现任卫生部心血管介入治疗培训专家委员会委员、陕西省心血管疾病质控中心副主任、中华医学会陕西省心血管分会副主任委员、中华医学会陕西省起搏电生理学会副主任委员等46项学术任职。主编专著3部，主译专著2部，主编冠状动脉介入治疗操作技巧系列教学光盘4套，获国科金、863课题等7项国家级课题基金资助。以第一作者或通讯作者发表SCI论文60余篇。由于在冠脉介入技术推广方面做出的巨大贡献，2008年被中国介入心脏病学大会（CIT）理事会授予“介入心脏病学推广普及奖”。
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