|
心在线 你答对了吗 首先，恭喜心伙伴'远古的早晨'在我们病例发布后7分钟第1个发来正确答案，恭喜心伙伴'谢亚闯''豆爹'共同被评为本期学霸！ 由于参与病例挑战的心伙伴们远远超过微信后台限制的移入精选数量，所以我们未能将部分优秀回复展示出来，在此再次感谢您的参与！ 段段：心尖肥厚型心肌病，胸前导联逐渐出现倒置的T波，心肌劳损性的表现，虽然超声没有发现，但是心肌MRI有时会有意想不到的发现。 明明：患者心绞痛症状不典型，冠脉CTA未见明显狭窄，不支持冠心病诊断。无肺栓塞及主动脉夹层的病史。心动图不支持过早复极。心电图可见左室高电压，广泛导联ST段压低，T波倒置，胸前导联T波倒置明显，首先需除外肥厚型心肌病，尽管心脏彩超未见阳性表现，建议进一步完善心脏核磁加以明确。 谢亚闯：1.患者为中年男性，有长期大量吸烟史，无高血压病等冠心病危险因素，以阵发性胸闷发病，但症状发作与活动无关，多次冠脉CT未见血管明显狭窄，故冠心病基本可除外。2.该患者心电图逐年改变，最初为下壁导联T波低平，侧壁导联T波浅倒，后下壁导联T波倒置，侧壁导联T波倒置加深，并出现左室肥厚，最后高侧壁导联出现T波倒置，为广泛导联的ST-T改变，而冠心病心电图多为区域性ST-T改变，故应考虑肥厚型心肌病，应进一步查心脏磁共振明确。 豆爹：患者为中年男性，随时间延长，心电图逐出现左室高电压伴ST-T改变表现。常见左室高电压伴ST-T改变原因见于高血压（原发性、继发性）、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、心脏淀粉样变性（超声左室肥厚，但心电图示QRS低电压）、运动员心脏、遗传性疾病（Fabry病等）、浸润性心肌病（血色病等）、主动脉缩窄等。结合患者临床表现及辅助检查结果，考虑肥厚型心肌病可能性大。其心电图前壁导联T波深倒置，警惕心尖肥厚型心肌病可能。可以行心脏MRI进一步明确。另外要复查超声及行激发实验或运动实验明确有无左室流出道静息梗阻或潜在梗阻。行24小时心电图明确心率及心律情况。其家族成员需行心电图，超声等明确有无肥厚型心肌病表现。 进一步完善心脏MRI检查，提示左室乳头肌以远心尖部各节段室壁弥漫性增厚，左室腔呈'黑桃'样改变，提示心尖肥厚型心肌病可能。 心尖肥厚型疾病属遗传性疾病，建立心电图预警系统，尽早发现并确诊该疾病，对预防潜在并发症进展及治疗非常重要。 心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的较少见类型，国内文献报道占肥厚型心肌病的2%～5%，以心尖部心肌不对称性肥厚为特征。发病年龄15岁～80岁，以40岁～65岁多见，男性多于女性。 由于病变仅限于心尖部，而不引起左室流出道的狭窄，与梗阻型心肌病相比较，其临床症状不典型，很少出现晕厥、心功能不全等症状，在临床上较容易被误诊为冠心病，而合并心电图异常则有一定特征性。认真掌握其心电图特征，提高对心尖肥厚型心肌病的警惕，能减少误诊。文献报道心尖肥厚型心肌病心电图特征为：①胸导联巨大倒置T波无动态改变，以V3、V4导联为著；②ST段压低，以V3～V5导联最显著；③左室高电压；④QT间期延长。 超声心动图检查对大多数肥厚型心肌病可以迅速作出诊断，对心肌肥厚的部位和程度，心功能及血液动力学等均可作出准确的评价。而至于心尖肥厚型心肌病，对于不少超声医师来说，观察测量心尖四腔心、心尖短轴及心尖长轴等切面是一个盲区，对于这部分患者常常需要进一步行心脏MRI检查。 心脏MRI可以提供任意层面的高分辨率图像，更好的评估各节段室壁厚度、心室形态学及组织学特征，提高心尖肥厚型心肌病诊断的灵敏度及特异度。约半数心尖肥厚型心肌病患者的心脏MRI可见舒张末期左心室腔明显狭窄，甚至完全闭塞，呈朝向心尖部的'黑桃尖样'特征性改变。 1. 心电图ST-T异常既可见于冠状动脉疾病，也可见于心肌肥厚的患者。常规心电图显示胸导联R波电压增高伴ST-T特征性改变，要高度考虑心尖肥厚型心肌病。 2. 心电图对心尖肥厚型心肌病有筛选价值。超声心动图作为心尖肥厚型心肌病的一线检查手段在临床应用广泛，但要注意心尖部位的心肌，以防漏诊。心脏MRI可以准确测量室壁厚度，评估心功能，明确心肌纤维化程度，以便明确诊断及评估预后。临床工作中，需合理运用上述辅助检查手段以明确诊断心尖肥厚型心肌病、指导治疗及评估预后。 ★ 审稿专家 ★  张铭，男，首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，副教授，心血管内科医学博士，博士后，心血管内科硕士研究生导师，美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，擅长冠心病和心律失常的介入治疗。 |
|
|
