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诊断：1.心律失常 阵发性室上性心动过速（左侧旁道介导顺传）；2.肥厚型心肌病（心尖肥厚型） 分析： 1.患者心律失常发作，经电生理检查诱发，发现左侧旁道，给予射频消融治疗。患者每次心律失常发作以后正常窦性节律时表现为广泛ST_T改变，不能用冠状动脉血管分布情况解释。第一张窦律图（当地医院）QRS波群时间略增宽，考虑心律失常后电张调整性改变，经休息后可以改善，但是ST_T改变经休息有所缓解，但是仍异常严重，不能用电张调整来解释。 2.患者胸部CT与心脏超声提示心脏增大，尤其心脏超声提示心尖肥厚为主，心电图广泛ST_T改变，造影冠脉无异常，肌钙蛋白升高，CK-MB无异常，而且伴有运动后心律失常，黒朦，支持肥厚型心肌病诊断，应进一步追问相关家族史，是否有家族猝死史，应嘱患者减少运动，预防运动性猝死。此患者在冠脉造影时发现冠状动脉无异常应行左室造影，有助于诊断。要明确诊断应行心脏核磁或心肌活检明确诊断。 3.肥厚型心肌病合并预激综合症的患者临床还是有报道，因此考虑患者同时患有这两种疾病。 鉴别诊断： 1.心肌梗死：基本可以排除，因为患者年轻女性，无冠心病危险因素，运动后无胸痛，心脏标志物、心电图无动态演变过程，冠状动脉造影无异常，心脏超声无节段性运动异常。心电图虽然有广泛ST_T改变，但是无动态演变过程，也不能用血管分布情况解释ST_T改变。如果考虑冠脉痉挛（变异性心绞痛），次型患者发作完毕后ST_T多能恢复正常，但是此患者持续ST_T异常。 心肌标志物有升高过程，但无动态演变过程，且CK-MB未见异常；新近出现的左束支阻滞只是在术中心电图看到，考虑术中对左束支有影响才出现，术后恢复正常，且患者在当地医院心律失常发作后未见左束支图形，只是QRS波群略增宽，考虑心律失常后电张调整所致，经过一段时间QRS波群也恢复正常；心彩超是左室后壁及心尖增厚（考虑坏死后水肿），如为心肌梗死后水肿，为什么冠脉造影正常，且此部分多为前降支供血，病情不会太轻，心功能可能会受到影响。综述考虑心肌梗死不考虑。 2.心肌炎：根据患者病史，患者锻炼时发病，应该无感冒或类似症状，因此不考虑心肌炎。若患者有心肌炎，前期应该会不舒服，不会继续跑步锻炼，如果考虑爆发型心肌炎，病情发展不会这么平稳，因此心肌炎可能性不大。 3.快速心律失常致氧供需失衡：这个没有见过，也不能妄加猜测。但是如果心脏氧供需失衡，全身是否也会氧供需失衡，病情不至于这么轻。倒是广泛ST-T改变可以用心肌广泛缺氧来解释。但是在冠状动脉没有基础病变的时候，一个室上性心动过速导致心肌氧供不足，肯定会影响血流动力学变化，甚至会猝死，不至于病情这么轻。 疑问：肝酶异常无法解释。 以上纯属个人臆断，还请高手指正。希望楼主能提供冠脉造影及电生理检查的相关资料，以供大家学习。谢谢。 |
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