关注变异型心绞痛发作时的心电图表现

 

              关注变异型心绞痛发作时的心电图表现

    （一）定义

变异型心绞痛属自发型心绞痛，这种心绞痛的发生与心肌耗量的增加无明显关系， 冠状动脉痉挛是引起变异型心绞痛的重要原因。心绞痛发作时心电图改变具有特征性，认识这种心电图改变，利于临床明确诊断和治疗。

    （二）病因

      引发冠状动脉痉挛的因素很多多而又复杂：有神经因素、体液因素、缺镁 、前列腺素生成减少、导致局部血管张力增高、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉内皮损伤等。

    （三）临床发作特点

    1、发作时间  心绞痛多发生于午休，后半夜睡眠及清晨。也可发生于一般日常活动时。

    2、发作常呈周期性  几乎都在每天的同一时辰发生。

    3、清晨起床后大便、洗漱、吃饭时易发作，但在同等活动量的下午则不易诱发。有的变异型心绞痛发生于夜间上床休息或刚刚睡眠时。

    4、过去强调运动不能诱发变异型心绞痛，目前对此已有异议。Waters曾对13例变异型心绞痛而无冠状动脉狭窄者进行心电图负荷试验，结果7例发生心绞竣伴ST段抬高。

    5、每阵变异型心绞痛发作持续时间差异很大，短者几十秒钟，长者可达30min左右。半数以上持续时间在5min左右。

    6、无痛性ST段抬高也不少见。

    7、口含硝酸甘油可迅速缓解变异型心绞痛。

（四）冠状动脉造影所见

 冠状动脉痉挛可以引起病变部位血管高度狭窄或急性闭塞。持续时间短暂者引起一过性心肌缺血，持续性管腔闭塞并有血栓形成，将导致急性心肌梗死。血管痉挛多发生于内膜受损处。又可发生于表面正常的冠状动脉。 

冠状动脉痉挛发生于狭窄的部位占变异型心绞痛的70%。冠状动脉造影正常的变异型心绞痛占20%。90%的患者冠状动脉痉挛发生于冠状动脉粥样硬化的部位。闭塞性痉挛造成的穿壁性心肌损伤，引起ST段抬高。ST段抬高的幅度与冠状动脉痉挛时管腔缩窄的程度有并行关系。不完全性闭塞性痉挛后者造成心内膜下心肌损伤，引起ST段下降。

在有明显冠状动脉病变的患者中，以左冠状动脉前降支痉挛的发生率最高。以后的顺序是右冠状动脉、回旋支、对角支和后降支。而无明显冠状动脉病变的患者右冠状动脉痉挛的发生率高于左冠状动脉前降支。

单支血管多处痉挛者多见，多支冠状动脉同时痉挛少见。痉挛可由血管的某一处转移至另一处，也可由某一支转移至另一支。发生于分支上的痉挛只引起一个或两个导联上发生ST段改变。大的冠状动脉痉挛可引起多个导联上的ST段改变。

    （五）变异型心绞痛发作时心电图特点

1、ST段立即呈损伤型抬高，心肌损伤程度越重，ST段抬高越显著。对应导联ST段下降。例如前降支痉挛性闭塞引起前壁导联ST段抬高。ST段抬高只出现于损伤区的导联上无关的导联ST段无明显改变(图1)。ST段抬高的程度多在0.20—2.0mV之间。缺血缓解以后，ST段立即回至基线。原有ST段抬高者，变异型心绞痛发作时，ST段可进一步显著抬高；原有ST段下降者，心绞痛发作时ST段可暂时回至基线，出现ST段“伪性改善”。

ST段抬高比ST段下降少见，它是穿壁性心肌损伤的表现。冠状动脉造影显示相关的某一支冠关动脉几乎闭塞或完全闭塞。持续时间长者，可发展成为急性心肌梗死。ST段抬高出现于原非穿壁性心肌梗死部位，可再发急性穿壁心肌梗死。

2、T波增高变尖。

    3、出现急性损伤阻滞图形。R波振幅增高，QRS时间延长至100—120。室壁激动时间延长。

    4、冠状动脉痉挛性闭塞时间长者引起急性心肌梗死。梗塞部位就是ST段损伤的导联。

5、心脏电交替，有QRS、ST、T或Q—T间期电交替。

    6、急性心肌缺血性猝死。心电图表现为在心肌缺血时出现的心室颤动或心脏停搏。

（六）临床意义

变异型心绞痛引起的急性心肌缺血并发的心室颤动或心脏停搏，是猝死的原因之一。

变异型心绞痛发作时的特征性的心电图改变，对于及时明确诊断和治疗，降低病死率，具有极其重要的临床意义。

胸痛时的ST段抬高除见于变异型心绞痛以外、还可见于部分不稳定型心绞痛，及心肌梗死超急性损伤期等。

对于胸痛患者，应及时就诊。变异型心绞痛发作持续时间短暂，心电图不易描记的急性心肌缺血。运动试验又不出现阳性的患者，最好进行12导动态心电图监测或远程心脏监测，无创的心脏监测技术，变异型心绞痛发作时，可以监测到急性心肌缺血的全过程。

 

 

      

     

         

一过性、急性高侧壁及前壁损伤型ST段抬高

男性，52岁，冠心病。图A对照心电图正常，图B-图E记录于变异型心绞痛1-3 min时的动态心电图。I、aVL、V2-V4导联损伤型ST段抬高的程度在逐渐加重，QRS时限在延长，下壁导联ST段下降。图E心绞痛缓解过程中，ST段在回落，图F心绞痛症状消失。动态心电图复原。

 

 

 

 卢喜烈

2014-02-10