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美国耶鲁大学医学院内科学 Stahl 医生等在 American Journal of Haematology 上报道了 1 例嗜酸性粒细胞增多症引起多系统并发症的病例。 60 岁男性患者，职业为退伍军人，有慢性阻塞性肺部疾病及高血压病史，吸烟 45 年，每日约 20 支。行常规实验室检查后发现嗜酸性粒细胞计数 2 × 109/L，百分比 31 %。初始及后期全血细胞计数见表 1。 患者无腹泻、接触史及近期旅行，无食物及药物过敏史，无橙剂接触史，无血液恶性肿瘤家族史。查体无阳性发现。针对其嗜酸性粒细胞增高的检查：大便虫卵及寄生虫检查阴性，类圆线虫抗体检查阴性。 表 1 患者入院前后各时期全血细胞分类计数 患者持续无症状，4 个月后，患者因左上腹剧烈疼痛于外院就诊，伴恶心，无呕血及胆汁。腹部 CT 示：脾多发性楔形梗死。针对脾梗死的检查：未发现血栓栓塞，ECG 无房颤证据，超声心动图无瓣膜赘生物，凝血检查：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、β-2 糖蛋白阴性，抗核抗体（ANA）阳性（1:160），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。 患者使用阿司匹林抗凝后，血象出现显著白细胞、红细胞及血小板增多，嗜酸性粒细胞较前增多（白细胞 21.4 × 109/L，血红蛋白 170 g/L，血小板 470 × 109/L， 嗜酸性粒细胞 25% （5350 ×106/L））。 2 月后，患者于血液科门诊就诊，主诉腹痛加重、食欲减退。有肘关节、髋关节及膝关节疼痛，双侧手部疼痛肿胀伴晨僵超过 1 小时，收入我院以进一步检查。入院后生命体征平稳，查体：双侧腕关节、掌指关节肿胀，皮肤紧绷无法握拳，无红疹及皮温增高；胸背部、小腿可见弥漫性红色斑疹（图 1），自诉无发痒、疼痛、水泡及黏膜累及。
实验室检查：红细胞沉降率 51，类风湿因子阴性，尿常规未提示血尿及蛋白尿，进一步检查 FIP1L1-PDGFRA（针对原发性肿瘤性嗜酸细胞增多综合征）、JAK-2 （V617F 及 12 外显子突变）、EPO、BCR-ABL（针对包括真性红细胞增多症及慢性髓系白血病的骨髓增值性疾病）、类胰蛋白酶（针对肥大细胞增多症）均在正常水平。 胸部 CT：弥漫性间隔改变、斑片状实变灶及胸膜下少许网状影；同时可见双侧腋窝异常肿大巴结，最大直径约 3 cm，腹股沟淋巴结明显增大。肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍、中度弥散功能减退，皮肤活检示真皮嗜酸性粒细胞弥漫性浸润，但无斯威特氏综合征及皮肤淋巴瘤证据。 入院第 2 天，患者胸骨后疼痛，平躺时放射至肢体左侧，不伴恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无出汗及头晕。EKG 示 II、 III 及 aVF 导联 ST 段显著抬高 > 1 mm（图 2a），肌钙蛋白I 在 8 小时内由初始的 0.5 ng / mL 上升至 1.0 ng / mL。诊断为急性冠脉综合征。至心内科会诊评估时，患者胸痛缓解，EKG 示缺血性改变恢复（图 2b）。
超声心动图：左室收缩功能异常，射血分数 50 %。中部至远侧下壁、下间壁、中部近下侧壁及前间壁重度运动功能减退。心脏 MRI：中下壁及室间隔水肿，延迟增强扫描图示：室间隔、中下壁、尖后壁、尖部侧壁及尖部前壁多中心性强化，伴轻度异质性，高度提示坏死性心肌炎。 嗜酸性粒细胞增多症的确切原因仍不明。然而，患者多器官累及和显著的体重减轻高度指向恶性肿瘤：原发性嗜酸细胞增多综合征、骨髓增值性疾病或淋巴瘤。行骨髓穿刺活检：嗜酸细胞增多显著，约占总细胞数的 50 %，无浆细胞或肥大细胞增多或骨髓纤维化证据。分子学检测：BCR-ABL1、JAK-2（ 12 及 13 外显子）、PDGFRA 均阴性。 FISH 及分子学检测结果未明确时，患者已开始强的松 30 mg /天，羟基脲 500 mg /天及依马替尼 200 mg /天的联合化疗，以治疗拟诊的原发性嗜酸性粒细胞增多症和骨髓增值性疾病。两周的依马替尼治疗并未纠正其嗜酸性粒细胞增多症和血小板增多症，因此上述检查结果回示阴性时未再使用。 患者依旧有关节痛、体重减轻及精神萎靡症状，行 FDG-PET 扫描：双侧腋淋巴结、纵膈淋巴结、腹股沟浅淋巴结及股淋巴结放射活性增加。行左腹股沟淋巴结活检，诊断为经典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型（图 3）。 最终诊断：3 期霍奇金淋巴瘤。停用羟基脲，强的松逐渐减量，开始 ABVD 化疗方案，3 疗程后，PET 扫描示接近完全缓解，全血细胞计数显示嗜酸性粒细胞增多消失。
在遇到无法解释的嗜酸性粒细胞增多症时应多考虑鉴别诊断，首先排除继发性病因尤为重要，在诊断特发性嗜酸性粒细胞增多症前，应考虑骨髓纤维化和淋巴组织增生症。近年来在认识克隆性嗜酸性粒细胞增多症的发病机制方面有明显进步，可对其精确诊断。 然而仍有少部分病例为特发性嗜酸性粒细胞增多症，临床医生应谨慎对待嗜酸性粒细胞增多所致的多系统并发症，如该病例中所见的坏死性心肌炎。 ※ 橙剂：高效落叶剂，可使植被落叶，因容器标志条纹为橙色，故名「橙剂」。含剧毒二噁英，可致「橙剂后遗症」。 编辑：张跃奇 |
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