【罕见病系列】男性，57岁，双上眼睑肿胀伴淋巴结肿大3年

典型病例

木村病

全网发布：2013-06-28 17:01 发表者：何金良 9633人已访问

木村病（Kimura’s disease，KD）又名嗜酸淋巴肉芽肿，最早由日本学者木村发现而得名。本病罕见，现报道1例并行文献复习。
病例摘要：患者，男性，57岁，主因双上眼睑肿胀伴淋巴结肿大3年来我院就诊。患者3年前无诱因出现双上眼睑肿胀，有不适感，无发红、肿胀及疼痛等。数月后发现颌下多发淋巴结肿大，质地稍硬，无粘连，最大为2.5cm×0.8cm，轻度发痒感，无触压痛，不伴发热、咳嗽、关节肿痛等症状，无药物和食物过敏史、哮喘、热带病和职业病史，当地医院化验嗜酸细胞明显增高（比值最高达48％）。应用强的松最大量40mg/d，能使双上眼睑肿胀消退，遗留右侧轻度肿胀，嗜酸细胞能降低到正常，但一旦激素降低到10mg/d以下或停用后，嗜酸细胞再次增高。化验：用激素前血象：WBC 11.84×109/L，嗜酸细胞35.5%，计数4.2×109/L；用激素后血象：WBC 17.41 ×109/L，L0.432%，嗜酸细胞正常。免疫球蛋白IgG 6.68g/L(正常6.94-16.18)，IgE 1900IU/ml(正常0-100)，IgM0.42g/L(正常0.6-2.63)，尿常规、IgA、补体C3和C4、ESR、各种自身抗体、过敏原及寄生虫检查均阴性或正常。用激素前的2次骨髓穿刺，除嗜酸细胞比例增高为28.5%-30%外，余均正常，用激素后骨髓象正常。心脏B超：左房增大，三尖瓣轻度返流，肺动脉压轻度增高（肺动脉收缩压=40mmHg），左房压稍高（13mmHg）。淋巴结B超：双颈部有多个淋巴结样回声，右侧最大2.5cm 0.8cm，左侧最大1.0 0.5cm，边界清楚，部分髓质结构不清晰，无异常血流信号。颈部淋巴结病理：淋巴结生发中心明显增生，有些生发中心进行性转化，广泛的成熟嗜酸粒细胞浸润,副皮质区增生,可见增生的小血管并玻璃样变，不同程度的窦和副皮质区硬化。确诊为木村病。应用强的松30mg/d治疗后症状缓解，建议患者进一步行放疗，以减少复发。
讨论木村病是一种原因不明的累及头颈部浅表淋巴结及软组织的慢性进行性免疫性疾病。本病主要发生于日本、中国及东南亚地区，好发于青中年男性，因发病率低，至今报道仅300多例。其人群男女比例约4～7∶1，也有文献报道男女比例可高达6～10∶1 ，任何年龄均可发病，以20～50 岁发病率最高，约占70%。其病因及发病机制尚不清楚，可能与免疫功能紊乱有关。病理研究发现有肥大细胞增生，增生的小血管周围有IgA、IgM及补体C3沉积，提示本病是一种免疫介导的炎性反应性疾病。有人推测该病可能与某些病毒感染相关，毒素改变了T淋巴细胞的免疫调节作用或诱导IgE介导的Ⅰ型变态反应，导致淋巴因子释放，从而产生特征性的淋巴结改变及相关性肾损害，因此Th2细胞免疫失调可能是其病因。
本病起病慢、病程长，以头颈部软组织，腮腺、颌下腺及头颈部浅表淋巴结受累多见。最常见的临床表现是软组织多发性肿块，以无痛性肿块为主，多无自觉症，常位于颌面区，肿块边界不清，与皮肤粘连，活动度差，直径多为1～10 cm，早期质地似软橡皮，逐渐变硬韧。淋巴结肿大也很常见，多见于颏下、颌下和颈部。40%～100%有皮肤瘙痒及色素沉着，多发生于肿块处皮肤。有些病例病变只侵犯淋巴结，而无皮下肿块。随着病情发展，部分患者在数月后可合并肾损伤，主要表现为肾病综合症，且以膜性病变最为常见，12 %～16 %可伴蛋白尿。本例患者就是以常见部位双颈部淋巴结肿大为主要表现，但其双上眼睑肿胀尚未见报道。
本病的实验室检查特点为外周血象中嗜酸性粒细胞比例和计数明显升高，比例多为10%～20%，最高达69%，血清IgE升高。骨髓穿刺骨髓象中嗜酸性粒细胞明显升高，主要为晚幼和成熟阶段。影像学检查无特异性，不易与恶性肿瘤、淋巴瘤及血管瘤相鉴别，但一般无骨质破坏，不同于恶性肿瘤。病理学上，肿块无被膜，与周围组织无明显界限，镜下见毛细血管大量增生，血管内皮细胞肿胀并明显增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞。血管内皮增生区内有大量的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成，嗜酸性粒细胞密集形成局限性的“嗜酸性小脓肿”灶。受累的淋巴结内淋巴滤泡增生活跃，生发中心扩大，嗜酸性粒细胞浸润于皮质、髓质及被膜下，严重者淋巴结结构消失。
本病主要应与血管淋巴样增生伴嗜酸粒细胞增多（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE）相鉴别。以前认为两者为同一疾病，因组织学上很相似，均有嗜酸性粒细胞灶状浸润，可形成嗜酸性脓肿、淋巴组织及小血管增生，但目前认为这是两种不同的疾病。ALHE好发于西方女性，血管病变表现为血管母细胞增生、分化，形成新生幼稚血管，血管内皮细胞较大呈上皮样改变，常呈墓碑状突入管腔，而木村病无此改变。最近有这两种疾病同时存在的个案报道。
本病为良性病变，预后良好，但较易复发。本病对放疗敏感，是国内外共认首选疗法，有效率达90 %以上，国内推荐的总剂量为26～30 Gy，2～3周，常规分割剂量，照射野包括病变及肿胀区，如剂量>26 Gy，则极少复发。而临床上对单发局部肿瘤一般先手术切除，因肿瘤边界不清，手术不易彻底切除，且切除后极易复发，复发率可高达40%，故术中宜行冷冻切片检查以保证足够切除范围，减少复发。临床经验总结发现，手术后加小剂量放疗或手术后联合糖皮质激素治疗可明显提高治愈率。口服强的松30～60 mg/d能使肿块明显缩小或消失，但停药后极易复发，不宜作为唯一的治疗手段，本例患者即在激素减量中复发。如伴肾脏损害，可用皮质激素和免疫抑制剂，但停药后也常复发。对于手术或药物治疗后复发或无效的患者，放射治疗效果同样良好，故如无禁忌症，条件允许，应首选放射治疗。单发肿块可考虑采用手术切除，术后辅以小剂量放疗和或糖皮质激素治疗；而对多发者可手术结合放疗，采取切大放小、先放后切的联合治疗，减少复发。